Заболевания органов дыхания в детском возрасте - [28]

Источники инфекции не установлены, фактов передачи инфекции от человека к человеку не известно.

Заражение происходит аэрогенным путем и через питьевую воду. Описаны вспышки заболевания, при вдыхании мельчайших капель инфицированной воды, образующихся в кондиционерах, вентиляторах, небулайзерах. Как правило, встречается у иммунокомпрометированных пациентов, особенно получающих глюкокортикоиды.

Болеют дети различного возраста, в том числе грудного.

Сезонность: подъем заболеваемости отмечается в летние месяцы. Ежегодно регистрируются как спорадические случаи болезни, так и эпидемические вспышки.

Патогенез.

Входными воротами являются слизистые оболочки респираторного тракта. У большинства заболевших легионеллезом наблюдается поражение легких. Воспалительный процесс распространяется на терминальные отделы респираторного тракта (бронхиолы, альвеолы). В зоне поражения обнаруживается лимфоплазмоцитарная инфильтрация, впоследствии переходящая в массивную экссудацию полиморфно–ядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накоплением фибрина. Отмечается также выраженный отек интерстициальной ткани за счет эндотоксина, выделяемого легионеллами.

Клиническая картина.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток (чаще 5–7 дней). Выделяют следующие варианты болезни: острое респираторное заболевание («понтиакская лихорадка»), пневмоническую форму (собственно «болезнь легионеров»), острое лихорадочное заболевание («лихорадка Форт–Браг»). Наиболее характерным для легионеллеза является развитие пневмонии.

Выделяют 3 варианта легионеллеза:

■ пневмония

■ альвеолит

■ острый бронхит.

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 40°С и выше. Одновременно наблюдается синдром дыхательной недостаточности (ДН) и катаральный синдром. Ведущим симптомом является сухой, малопродуктивный, болезненный кашель со слизистой или слизисто–гнойной мокротой, возможно появление прожилок крови. При верхнедолевых правосторонних пневмониях возникает менингеальный синдром, при нижнедолевых поражениях легких – боли в животе, симулирующие клиническую картину острого живота. Также развивается симптоматика со стороны ЦНС (делирий, бред, головокружение). Возможны боли в грудной клетке, мышечные боли (миалгии). Физикальная картина неспецифична: над очагом поражения выслушиваются мелко– и среднепузырчатые влажные хрипы. Перкуторные данные отсутствуют за счет эмфизематозного вздутия легочной ткани. Длительность синдрома интоксикации составляет 2 недели. Симптомы дыхательной недостаточности нарастают в первые 4–6 дней от начала болезни и сохраняются в течение всего периода разгара (обычно 5–6 дней). Период реконвалесценции продолжается 2–3 недели и сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, возникновением различных форм респираторного аллергоза. При рентгенологическом исследовании изменения в легких выявляются длительно (до 1418 дня заболевания).

Рентгенологически выявляются массивные инфильтративные тени, часто плеврит. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ до 60 мм/ч и более. В моче – протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

Осложнения.

Специфические:

■ пневмосклероз.

■ ателектазы.

■ бронхоэктазы.

Острый альвеолит начинается как острая пневмония, напоминает грипп. Но в дальнейшем нарастает одышка и над легкими выслушиваются обильные крепитирующие хрипы. В затяжных случаях развивается фиброзирующий альвеолит по типу Хаммена–Рича. Острый бронхит встречается редко.

Диагностика.

Опорно–диагностические признаки легионеллеза:

■ характерный эпиданамнез.

■ острое начало заболевания.

■ сухой, малопродуктивный, болезненный кашель.

■ синдром дыхательной недостаточности.

■ затяжная пневмония.

Лабораторная диагностика. Применяют бактериологический метод с использованием специальных сред (модифицированная среда Мюллера–Хинтона). Диагностика основывается на обнаружении возбудителя в экссудате (в мокроте выявляется очень редко) с помощью реакции прямой иммунофлуоресценции, определения антигена в моче методом иммуноферментного анализа, антител в крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, а также ПЦР.

Лечение

Этиотропная терапия. Наибольшая эффективность достигается при применении макролидов I–III поколений (эритромицин, рокситромицин, азитромицин), возможно сочетание эритромицина с рифампицином. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится в соответствии с тяжестью и выраженностью симптоматики. Применяют физиотерапию, лечебный массаж, гимнастику и др.

Профилактика

Проводят дезинфекцию помещений и систем кондиционирования с применением хлора, брома, ультрафиолетового облучения; тщательную обработку дыхательной аппаратуры.

Орнитозная (пситтакозная) пневмония

Орнитозная (пситтакозная) пневмония вызывается возбудителем Cl. psittaci. Заражение происходит при контакте с птицами (куры, голуби, попугаи). Орнитозные пневмонии характеризуются острым началом, высокой лихорадкой (39–40°С), выраженными симптомами интоксикации, отсутствием поражения верхних дыхательных путей. Признаки поражения легких появляются на 2–5 день от начала болезни. Типично несоответствие между высокой лихорадкой, отчетливым токсикозом и слабовыраженными изменениями в легких. К концу первой недели у большинства пациентов увеличиваются печень и селезенка. В легких отмечаются нечеткие участки укорочения перкуторного звука, непостоянные рассеянные влажные хрипы. Рентгенологически определяются интерстициальные изменения, расширение корней легких, мелкие очаги (2–3 мм) и облаковидные фокусы инфильтрации в средних и нижних легочных полях, иногда сегментарной или лобарной протяженности. Заболевание протекает с лейкопенией и значительным повышением СОЭ. Для диагностики заболевания имеет значение выявление контакта с птицами. В период выздоровления возможны рецидивы болезни (через 7–12 дней нормальной температуры), позднее миокардиты.