>* – торговое название лекарственного препарата
>℘ – лекарственное средство в России не зарегистрировано
>® – аннулированный в России лекарственный препарат
АЖ – асцитическая жидкость
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВРВ – варикозно расширенные вены
ГРС – гепаторенальный синдром
ПЭ – печеночная энцефалопатия
СААГ – сывороточно–асцитический градиент
СБП – спонтанный бактериальный перитонит
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
TIPS – трансъюгулярное портосистемное шунтирование
Цель. На основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита (СБП), варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения.
Основные положения. В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:
■ А – печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности.
■ В – портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени.
■ С – печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.
Выделяют следующие стадии ПЭ:
■ минимальная (латентная),
■ I (легкая),
■ II (средняя),
■ III (тяжелая),
■ IV (кома).
Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, орнитина.
Асцит встречается более чем у 50% больных с 10–летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняют лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости (АЖ). В зависимости от стадии асцита рекомендуют диету в сочетании с мочегонными препаратами или без них.
Основным инфекционным осложнением цирроза печени выступает СБП, для которого характерны положительный результат посева АЖ, содержание в ней нейтрофилов >250 в 1 мм>3 и отсутствие интраабдоминального источника инфекции. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины III поколения.
Гепаторенальный синдром – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек; выделяют ГРС 1 и 2 типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы).
Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них – основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию).
Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается, в среднем, у 1/3 госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков.
Заключение. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, выполнение которой необходимо, в частности, для того, чтобы позволить пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение.
Цирроз печени, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени – финальная стадия ряда хронических заболеваний печени.
Прогноз жизни пациентов с циррозом во многом зависит от развития его осложнений, к наиболее важным из которых относят [4, 5]:
■ ПЭ.
■ кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.
■ асцит (с инфицированием АЖ или без него).
■ ГРС.
■ гипонатриемия разведения.
Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с циррозом печени применяют классификацию по Child–Turcotte–Pugh (табл. 1).
Таблица 1. Классификация степени тяжести цирроза по Child–Turcotte–Pugh
| Показатель | Баллы |
|---|
| 1 | 2 | 3 |
|---|
| Асцит | Нет | Небольшой | Умеренный/большой |
| Энцефалопатия | Нет | Небольшая/умеренная | Умеренная/выраженная |
| Уровень билирубина, мг/дл | <2,0 | 2–3 | >3,0 |
| Уровень альбумина, г/л | >3,5 | 2,8–3,5 | <2,8 |
| Протромбиновое время, с | 1–3 | 4–6 | >6,0 |
Сумма баллов:
■ 5–6 соответствует классу цирроза печени А.
■ 7–9 баллов – B.
■ 10–15 баллов – C.
При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более – 2 мес [1].
Другая оценочная шкала – MELD (от англ. Model for End–stage Liver Disease
