Лечение осложнений цирроза печени - [3]
К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относят:
■ нарушение зрительного восприятия.
■ снижение внимания и памяти.
■ замедление процесса мышления.
■ нарушение концентрации внимания.
■ снижение работоспособности.
■ снижение быстроты реакции.
■ раздражительность.
ПЭ также сопровождается изменениями электроэнцефалограммы, которые становятся явными на II стадии и проявляются уплощением кривой α–ритма с последующим появлением активности. При ПЭ 0–1 стадии электроэнцефалограмму выполняют с использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который повышен в 90% случаев у пациентов с ПЭ. Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно–резонансная спектроскопия.
С целью ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяют психометрические тесты: связи чисел, число–буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и др. Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (рис. 1). Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок (табл. 5). Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70–80%.
Группы пациентов, которые подлежат скрининговому обследованию для выявления ранних стадий ПЭ, представлены в таблице 6.
Рис. 1. Пример выполнения теста связи чисел
Таблица 5. Интерпретация результатов теста связи чисел
| Время, с | Баллы | Стадия ПЭ |
|---|---|---|
| <40 | 0 | Нет |
| 41–60 | 1 | 0–1 |
| 61–90 | 2 | I, I–II |
| 91–120 | 3 | II |
| >120 | 4 | II–III |
Таблица 6. Пациенты с циррозом печени, подлежащие скринингу для выявления ранних стадий печеночной энцефалопатии
| Категория пациентов | Характеристика |
|---|---|
| Группа риска | Водители автотранспорта, профессии, требующие концентрации внимания и координации движений: «Я испытываю трудности в выполнении привычной работы...» |
| Пациенты, предъявляющие жалобы на когнитивные расстройства | Снижение внимания: «Я часто путаю...» Снижение памяти: «Я часто забываю...» |
| Пациенты, не способные выполнять рутинную работу | Следует опросить родственников и сослуживцев |
Дифференциальная диагностика
При латентном течении заболевания печени дифференциальная диагностика ПЭ вызывает значительные трудности (табл. 7). Несмотря на отсутствие симптомов очагового поражения центральной нервной системы, у пациентов необоснованно предполагают нарушение мозгового кровообращения. При развернутых стадиях ПЭ могут выявляться рефлексы подошвенного разгибания или повышение глубоких сухожильных рефлексов, однако при этом очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств.
Для разграничения описанных выше состояний очень важны такие методы исследования, как осмотр глазного дна, томография головного мозга, исследование спинномозговой жидкости. Последний метод позволяет исключить такие локальные процессы, как абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, гематома, опухоль, туберкулома и другие заболевания, особенно если у пациента появляются менингеальные симптомы.
Основные клинические признаки ПЭ (описаны выше) невозможно отличить от других метаболических нарушений (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Уточнение истории заболевания, осмотр и биохимические исследования помогают в выявлении заболевания печени, портальной гипертензии или портосистемного шунта и, следовательно, в определении печеночной природы энцефалопатии.
Таблица 7. Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии (по Н. Schomerus)
| Клинический признак | Субдуральная гематома | Алкогольный делирий | Печеночная энцефалопатия |
|---|---|---|---|
| Типичный симптом | Боль при поколачивании черепа | Галлюцинации | Астериксис |
| Анамнез | Травма (часто о ней забывают) | Абстиненция после длительного запоя | Разрешающие факторы |
| Дезориентация в пространстве и времени | Меняется | Сильная | Появляется в конце II стадии |
| Поведение | Меняется | Очень беспокойное, агрессивное | Спокойное, в III стадии агрессивное |
| Галлюцинации, страх | – | ++++ | Очень редко |
| Моторика | Зависит от локализации гематомы | Сильное моторное беспокойство | Замедлена |
| Тремор | – | Мелко и среднеразмашистый | Астериксис |
| Речь | Зависит от локализации гематомы | Быстрая | Замедлена, смазана |
| Глазные симптомы | Изменение зрачка | – | |
| Судороги | (+) | ++++ | – |
Всем пациентам с анамнестическими указаниями на хроническое злоупотребление алкоголем требуется обязательное исключение поражения печени, которое нередко протекает без каких–либо симптомов.
Общие принципы лечения
Немедикаментозные методы
■ Элиминация этиологического фактора заболевания печени – в тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном циррозе).
■ Элиминация триггерных и отягощающих факторов ПЭ: остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно–щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и др.
■ Санация кишечника необходима для удаления азотсодержащих субстанций, особенно важного в случаях желудочно–кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов предпочтительнее применение препарата Дюфалак
