Неалкогольный стеатогепатит
Владимир Трофимович Ивашкин / Марина Викторовна Маевская
В рекомендациях описаны этиопатогенез , клиническая картина, диагностика и лечение неалкогольного стеатогепатита.
| Жанр: | Медицина |
| Серии: | - |
| Всего страниц: | 5 |
| ISBN: | - |
| Год издания: | 2005 |
| Формат: | Полный |
Неалкогольный стеатогепатит читать онлайн бесплатно
Введение
Термин «стеатогепатит» употребляется для описания гетерогенной группы патологических изменений печени, характеризующихся воспалительной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии гепатоцитов. Основным этиопатогенетическим фактором развития жирового гепатоза и стеатогепатита остается алкоголь, роль которого прослеживается у 65% пациентов. Однако в 1980 г. J. Ludwig описал изменения печени, аналогичные картине алкогольного гепатита, у лиц, не употреблявших алкоголь в гепатотоксических дозах (>40 г абсолютного этанола в сутки). Со второй половины 90–х годов минувшего столетия неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – диагноз, прочно занявший место в ряду основных причин поражения печени и существенно уменьшивший количество «криптогенных» гепатитов.
Установлено, что частота выявления НАСГ при гистологическом исследовании печени в странах Западной Европы и США составляет 7–9%. Обследование больших групп больных криптогенным циррозом печени, включавшее оценку сопутствующих заболеваний и факторов риска, позволило выдвинуть предположение, что в 60–80% случаев цирроз неясной этиологии формируется в исходе нераспознанного НАСГ. В США 2–3% от общего числа трансплантаций печени выполняется у больных НАСГ на стадии декомпенсированного цирроза.
Этиопатогенез
НАСГ традиционно подразделяется на первичный и вторичный.
В основе первичного НАСГ лежат следующие причины.
■ Ожирение, в особенности висцеральное, риск развития которого повышается с возрастом. У 75% пациентов с НАСГ индекс массы тела (ИМТ) повышен на 10–40% по сравнению с нормой. Ожирение (ИМТ >30 кг/м>2) в 95–100% случаев ассоциировано с развитием стеатоза печени и в 20–47% – с НАСГ.
■ Сахарный диабет II типа или нарушение толерантности к глюкозе сочетается у 60% больных с жировой дистрофией, у 15% – с НАСГ. Тяжесть поражения печени имеет связь с тяжестью нарушения обмена глюкозы.
■ Гиперлипидемия выявляется у 20–80% больных НАСГ. Весьма характерно, что с гипертриглицеридемией НАСГ сочетается чаще, чем с гиперхолестеринемией.
Список этиологических факторов вторичного НАСГ достаточно обширен, хотя по отдельности каждый из них наблюдается относительно редко. К числу этих факторов относятся:
• Лекарственные препараты: глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства и др.
• Синдром мальабсорбции (как следствие наложения илеоеюнального анастомоза, расширенной резекции тонкой кишки, гастропластики по поводу ожирения и т. д.)
• Быстрое похудание.
• Длительное парентеральное питание.
• Синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки.
• Абеталипопротеинемия.
• Липодистрофия конечностей.
• Болезнь Вебера–Крисчена.
• Болезнь Вильсона–Коновалова.
Развитие стеатогепатита представляет собой двухэтапный процесс, начинающийся с развития жировой дистрофии гепатоцитов, к которой на определенной стадии присоединяется воспаление. Стеатоз печени и НАСГ в англоязычной литературе часто обозначаются групповым термином «неалкогольная жировая болезнь печени».
Накопление жира в клетках печени может быть следствием:
■ повышения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень
■ снижения скорости β–окисления СЖК в митохондриях
■ избыточного синтеза СЖК
■ снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Основные пути метаболизма жира в гепатоцитах представлены на схеме (рис. 1).
Рис. 1. Свободные жирные кислоты (СЖК), поступающие из кишечника или синтезируемые в печени de novo, могут эстерифицироваться с образованием триглицеридов, которые затем включаются в липопротеины очень низкой плотности. Насть СЖК транспортируется в митохондрии, где подвергается β–окислению и последующему окислению в цикле Кребса. Вследствие этого образуются восстановленные коферменты NAD и FAD, участвующие в переносе электронов на цитохромы митохондриальной дыхательной цепи. В результате функционирования последней происходит фосфорилирование ДЦФ с образованием АТФ. Вместе с тем часть электронов может участвовать в синтезе реактивных форм кислорода, чему способствуют вещества, разобщающие окисление и фосфорилирование.
Свободные или неэстерифицированные жирные кислоты либо поступают в печень из тонкой кишки или жировой ткани, либо синтезируются непосредственно в печени.
Дальнейшая судьба СЖК может быть двоякой:
■ эстерификация с образованием триглицеридов, которые затем включаются в состав ЛПОНП
■ проникновение в митохондрии при участии карнитинпальмитоилтрансферазы 1 – фермента внешней митохондриальной мембраны. В митохондриях СЖК включаются в формирование энергетического потенциала клетки. Сначала они расщепляются путем так называемого β–окисления, а затем, наряду с другими субстратами, полностью распадаются до углекислого газа в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса). В процессе этого образуются восстановленные формы коферментов NAD и FAD, последующее окисление которых ведет к переносу электронов на митохондриальную дыхательную цепь. Итогом функционирования этой цепи является синтез макроэргического соединения – АТФ.
В качестве современной модели патогенеза НАСГ предложена теория «двух импульсов». При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени, что рассматривается как «первый импульс». Одновременно развивается оксидативный стресс – «второй импульс» – как следствие разобщения процессов окисления и фосфорилирования.
