Неалкогольный стеатогепатит - [3]

Наиболее распространенным симптомом является астения. Реже отмечается чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие отчетливой связи с какими–либо провоцирующими факторами. При осмотре у 50–75% больных обнаруживается увеличение размеров печени, в ряде случаев отмечается увеличение селезенки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, «печеночные знаки», признаки портальной гипертензии (увеличение селезенки, асцит) выявляются редко, преимущественно на стадии цирроза. Снижение мышечной массы имеет место у 15–30% больных, однако трудно диагностируется из–за ожирения.

Диагностика

Лабораторные признаки цитолиза выявляются у 50–90% больных НАСГ. Как правило, уровень сывороточных трансаминаз повышен незначительно – не более 4 норм. Чаще содержание АЛТ превышает показатель АСТ, но в ряде случаев, особенно при трансформации в цирроз, активность АСТ преобладает (соотношение АСТ/АЛТ>2 рассматривается как неблагоприятный прогностический признак).

У 30–60% больных НАСГ имеет место повышение активности щелочной фосфатазы и γ–глутамилтранспептидазы, как правило, не более чем 2–кратное. Гипербилирубинемия, в пределах 1,5–2 норм, имеет место в 12–17% случаев. Признаки снижения белково–синтетической функции печени развиваются лишь при формировании цирроза печени. Наличие гипоальбуминемии при НАСГ без перехода в цирроз возможно у больных с диабетической нефропатией.

У 10–25% больных выявляются гипергаммаглобулинемия и антинуклеарные антитела в различном титре, патогенетические значение которых неясно.

Инструментальные методы (УЗИ и КТ) позволяют верифицировать наличие гепатомегалии, косвенно оценить степень стеатоза печени, выявить признаки формирования портальной гипертензии. При ЭГДС возможно обнаружение варикозного расширения вен пищевода при трансформации НАСГ в цирроз.

При проведении дифференциальной диагностики НАСГ с другими заболеваниями печени следует учитывать возможность сочетанного поражения печени. Большое значение имеет оценка потребления пациентом алкоголя, что требует тщательного сбора анамнеза, в т. ч. семейного, с использованием специальных опросников и лабораторных методов (безуглеводистый трансферрин, Ig А и др.).

Основой диагностики НАСГ остается гистологическое исследование печени.

Гистологическая картина НАСГ характеризуется наличием крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов преимущественно в 3–й зоне ацинуса, имеющей вид крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии клетки. Наблюдается также балонная дистрофия гепатоцитов. Воспалительная реакция, представлена преимущественно внутридольковыми инфильтратами (более выраженными, чем инфильтрация портальных трактов), состоящими из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов. Тельца Мэллори обнаруживаются не во всех случаях и в количестве меньшем, чем при алкогольном гепатите. Фиброз (перисинусоидальный и перицеллюлярный) в ранней стадии выявляется в 3–й зоне ацинуса и может прогрессировать с образованием септ и формированием цирроза. Менее значимые для диагностики морфологические особенности НАСГ включают: жировые кисты, «оптически пустые» ядра гепатоцитов, липогранулемы, мегамитохондрии в гепатоцитах, небольшое отложение железа в 1–й зоне ацинуса.

При выявлении мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, преобладании портального воспаления и/или фиброза над лобулярным, отсутствии перисинусоидального фиброза в 3–й зоне ацинуса, холангита или пролиферации желчных протоков, признаков веноокклюзионной болезни, диагноз НАСГ сомнителен.

Для оценки степени активности НАСГ и стадии фиброза печени применяется классификация Е. Brunt (таблицы 1 и 2).

Важно помнить, что 4–я стадия фиброза сопровождается значительным уменьшением содержания жира в гепатоцитах при сохранении балонной дистрофии. Кроме того, возможно изменение соотношения «лобулярное/портальное воспаление», что значительно затрудняет диагностику НАСГ с исходом в цирроз.

Таблица 1. Критерии оценки гистологической активности НАСГ (Brunt E, 2002).

Степень	Стеатоз	Балонная дистрофия	Воспаление
1 (мягкий НАСГ)	<33%–66%; крупнокапельный	минимальная, в 3 зоне ацинуса	лобулярное – рассеянная или минимальная инфильтрация ПЯЛ и мононуклеарами портальное – отсутствует или минимальное
2 (умеренный НАСГ)	>33%–66%; крупно– и мелкокапельный	умеренная, в 3 зоне ацинуса	лобулярное – умеренная инфильтрация ПЯЛ и мононуклеарами[1] портальное – отсутствует или мягкое/умеренное
3 (тяжелый НАСГ)	>66% (3 зона или панацинарно); крупно– и мелкокапельный	доминирует в 3 зоне ацинуса, представлена панацинарно	лобулярное – выраженная рассеянная инфильтрация ПЯЛ и мононуклеарами[2] портальное – мягкое/умеренное

Таблица 2. Стадии фиброза при НАСГ (Brunt Е., 2002).

1 стадия	Перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3–й зоне ацинуса, очаговый или распространенный
2 стадия	Очаговый или распространенный перипортальный фиброз
3 стадия	Порто–центральные септы
4 стадия	Цирротическая трансформация (образование ложных долек)

Лечение

Строгие схемы ведения больных НАСГ на сегодняшний день не разработаны. При выборе метода лечения учитывают основные этиопатогенетические факторы и фоновые заболевания.