Лечение осложнений цирроза печени - [2]

– модель для терминальных стадий заболеваний печени) была разработана в 2002 г. в США для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания. Индекс MELD рассчитывают по следующей формуле:

MELD = 9,57·ln (уровень креатинина) + 3,78·ln (уровень общего билирубина) + 11,2·(МНО) + 6,43.

Применяют следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных – 1 мг/дл, максимально возможный уровень креатинина – 4 мг/ дл, максимальное значение для индекса MELD – 40.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – комплекс потенциально обратимых нервно–психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Классификация

В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

■ А – печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности.

■ В – портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени.

■ С – печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах:

■ минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ).

■ рецидивирующая.

■ хроническая.

Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место в практической деятельности врача, поскольку она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы.

Тем не менее, своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам:

■ частота минимальной ПЭ достигает 32–85% вне зависимости от этиологии заболевания печени.

■ минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций.

Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики, наблюдают постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и приводят к церебральной атрофии и деменции.

Хроническая рецидивирующая ПЭ чаще всего служит причиной госпитализаций больных с циррозом печени. В 90% случаев в реализации очередного эпизода ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы, которые перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Триггерные факторы печеночной энцефалопатии

Группа факторов	Характеристика
Повышенное поступление белка	Богатая белком диета (7–10%)
	Желудочно–кишечное кровотечение (25–30%)
Повышенный катаболизм белка	Дефицит альбумина
	Обширные гематомы
	Лихорадка
	Хирургические вмешательства
	Инфекции
	Гиперглюкагонемия
Факторы, снижающие детоксикационную функцию печени	Алкоголь, лекарственные препараты, экзо– и эндотоксины, инфекции (10–18%)
	Запор
Увеличение уровня фактора некроза опухоли альфа	–
Связывание ГАМК–рецепторов	Производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина (10–15%)
Метаболические нарушения	Ацидоз, азотемия (25–30%)
Гипогликемия
Электролитные нарушения	Уменьшение концентрации калия, натрия, магния в сыворотке крови
	Увеличение содержания марганца
Циркуляторные нарушения	Гиповолемия
	Гипоксия
Подавление синтеза мочевины	Диуретики (25–30%)
	Уменьшение уровня цинка
	Ацидоз

Клиническая картина

Определение стадии ПЭ очень важно для оценки прогноза пациента, поскольку этот критерий входит в систему определения тяжести цирроза – классификацию Child–Turcotte–Pugh. Основным критерием для определения стадии ПЭ служит состояние сознания пациента (табл. 3). После появления клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет – всего 23%.

Таблица 3. Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия	Состояние сознания	Интеллектуальный статус, поведение	Неврологический статус
Минимальная(латентная)	Не изменено	Не изменен	Изменения психометрических тестов
Стадия I (легкая)	Сонливость, нарушение ритма сна	Снижение внимания, концентрации, забывчивость	Мелкоразмашистый тремор (астериксис), изменение почерка
Стадия II (средняя)	Летаргия или апатия	Дезориентация, неадекватное поведение	Астериксис, атаксия
Стадия III (тяжелая)	Сомноленция, дезориентация	Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия	Астериксис, повышение рефлексов, спастичность
Стадия IV (кома)	Отсутствие сознания и реакции на боль	Отсутствует	Арефлексия, потеря тонуса

С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ, в том числе в динамике на фоне лечения, может также применяться шкала Glasgow (табл. 4). Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла).

Таблица 4. Шкала комы Glasgow

Критерии	Баллы
1. Открывание глаз
спонтанное	4
на звук	3
на боль	2
нет ответа	1
2. Речь
связанная	5
отдельные фразы	4
отдельные слова	3
бормотание	2
отсутствует	1
3. Движения
по команде	6
локализация боли	5
отдергивание конечности на боль	4
патологические сгибательные движения	3
патологические разгибательные движения	2
отсутствуют	1
Сумма	3–15

Диагностика

Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико–лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).