Лечение осложнений цирроза печени - [5]
Лактулоза (Дюфалак>®) представляет собой синтетический неадсорбируемый дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием уреазонегативных сахаролитических бактерий (Bifidobacterium, Lactobacillus) до короткоцепочечных жирных кислот (молочной, уксусной, масляной и пропионовой), что приводит к подкислению кишечного содержимого и подавлению роста уреазоположительной протеолитической микрофлоры (Clostridium, Enterobacter, Bacteroides) за счет чего снижается продукция аммиака.
При назначении препарата Дюфалак>® снижение pH в толстой кишке приводит к ускорению продвижения кишечного содержимого, что сокращает время на образование аммиака и ускоряет его выведение, а также способствует преобразованию NH>3 в NH>4>+ и препятствует прохождению NH>3 из кишечника обратно в кровь. Кроме того, подавляется рост E.coli, что приводит к конкурентному увеличению уровней лактобактерий (рис. 2).
Положительный эффект лечения ПЭ лактулозой отмечается у 60–70% больных. Доза подбирается индивидуально и составляет от 30 до 120 мл в сутки. Оптимальными дозами считаются те, при назначении которых достигается мягкий стул 2–3 раза в сутки. Перорально Дюфалак назначается длительно, пациентам с минимальной печеночной энцефалопатией для профилактики перехода в клинически развернутую стадию и сохранения работоспособности, пациентам с I или II стадией энцефалопатии в комплексной терапии для устранения эндогенной интоксикации и устранения симптомов печеночной энцефалопатии. При развитии тяжелой энцефалопатии или печеночной комы (III или IV стадия) Дюфалак>® следует вводить через назогастральный зонд или клизму. При назначении клизмы Дюфалак>® задерживается в ободочной и толстой кишке, что позволяет увеличить дозу (клизмы: 300 мл препарата Дюфалак>® плюс 700 мл воды) и избежать риска аспирации у пациентов, который возрастает в подобных ситуациях. На протяжении почти четырех десятилетий лактулоза являлась предметом клинических испытаний, которые продемонстрировали высокую эффективность препарата в лечении ПЭ.
Рис. 2. Механизм действия препарата Дюфалак>®
Антибиотики назначают с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. В последние годы предпочтение отдают более безопасному рифаксимину (суточная доза 1200 мг, длительность курса 1–2 нед). Неомицин и паромомицин>® в настоящее время практически не применяют ввиду их ото– и нефротоксичности. К другим антибиотикам, используемым у больных ПЭ, относят ципрофлоксацин и метронидазол (табл. 8).
Таблица 8. Антибиотикотерапия печеночной энцефалопатии
| Название препарата | Спектр действия | Общая суточная доза, г | Побочные эффекты |
|---|---|---|---|
| Неомицин | Аэробы | 4–8 | Ототоксичность, нефротоксичность |
| Паромомицин>® | Широкий | 4 | Ототоксичность, нефротоксичность |
| Ванкомицин | Анаэробы | 2 | Ванкомицин–резистентные энтерококки |
| Метронидазол | Анаэробы | 0,5–0,8 | Нейротоксичность, дозозависимая периферическая нейропатия |
| Рифаксимин | Широкий(in vitro) | 1,2 | Нет |
Получивший широкое распространение орнитин (L–орнитин–L–аспартат) – гепамерц>* – выпускают как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20–30 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием по 9–18 г в сутки. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способа применения. Комбинированная терапия орнитином и лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов.
При побочном действии бензодиазепинов показано назначение антагониста бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила, который применяют внутривенно болюсно в дозе 0,2–0,3 мг, затем капельно по 5 мг/ч, после улучшения состояния – прием внутрь по 50 мг в сутки, однако следует отметить кратковременный эффект этого препарата.
Для коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ показано энтеральное или парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге. Рекомендуемая доза – 0,3 г/кг в сутки.
Эффективность проводимой терапии определяют по обратному развитию симптомов ПЭ.
Асцит
Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается более чем у 50% больных с 10–летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с циррозом печени. В течение 1 года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение 5 лет – менее 50%.
Клиническая картина
Клиническая картина асцита может развиваться постепенно в течение нескольких месяцев или появиться внезапно. Чаще всего увеличение в размерах живота служит первым симптомом, который заставляет пациента с асцитом обратиться к врачу. Иногда появляется одышка, что связано с подъемом диафрагмы при выраженном скоплении жидкости в брюшной полости.
При осмотре пациента можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени: «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать.
