Заболевания органов дыхания в детском возрасте - [29]

Пневмоцистная пневмония

Возбудитель. Pneumocystis carinii, таксономическая принадлежность пока точно не определена: по традиции чаще обозначают простейшим, хотя есть доказательства того, что этот организм относится к грибам. P. carinii – почти исключительно пульмонотропный паразит, вегетирует в альвеолах легких человека и разных животных. Жизненный цикл паразита включает следующие стадии: цисты – круглые или овальные образования диаметром 5–8 мкм с трехслойной оболочкой, в которых находится 8 спорозоидов; разрыва цисты – и освобождения спорозоидов; созревание спорозоидов в трофозоиды и прецисты, превращающиеся затем в зрелые цисты. Жизненный цикл протекает внутри альвеол, причем трофозоиды имеют многочисленные отростки, обладают сродством с поверхностной мембраной альвеолярных клеток.

Эпидемиология.

Подавляющее большинство людей инфицируются P. carinii в раннем детском возрасте, о чем свидетельствует наличие антител против антигенов P. carinii практически у любого человека. Для иммунокомпетентного организма эта встреча патологических последствий не имеет. В то же время на фоне иммунодепрессии (медикаментозной, химиотерапии, после пересадки органов, стрессов) инфекция P. carinii часто реализуется в форме тяжелой интерстициальной пневмонии.

Клиника.

Наиболее частые симптомы пневмоцистной пневмонии следующие: сухой кашель (80%), одышка (70%), лихорадка (более 38%). Хрипы при аускультации редки; встречаются, но не являются типичными, боли в груди и отделение мокроты.

Характерно несоответствие тяжести клинических наблюдений и физикальных данных.

К основным признакам, указывающим на стремительное развитие инфекции, относятся:

■ очень сильный коклюшеобразный непрекращающийся кашель.

■ периодические вспышки удушья (преимущественно в ночное время суток).

■ у некоторых детей наблюдается отхождение стекловидной, пенистой, серой и вязкой мокроты.

Различают три последовательные стадии пневмоцистной пневмонии:

■ отечную (1–7 нед).

■ ателектатическую (в среднем 4 нед).

■ эмфизематозную (разной продолжительности).

Отечная стадия пневмоцистоза характеризуется сначала появлением слабости во всем организме, вялости, а затем редким кашлем, постепенно усиливающимся, и только в конце периода – сильным сухим кашлем и одышкой при физических нагрузках. Грудные дети плохо сосут грудь, не прибавляют в весе, а иногда вообще отказываются от материнского молока. Никаких существенных изменений на рентгеновском снимке легких не выявляют.

Во время ателектатической стадии наблюдается фебрильная лихорадка. Кашель значительно усиливается, и появляется пенистая мокрота. Одышка проявляется даже при незначительных физических нагрузках. На рентгеновском снимке видны ателектатические изменения.

У пациентов, переживших первых 2 периода, развивается эмфизематозная стадия пневмоцистоза, во время которой снижаются функциональные показатели дыхания и отмечаются признаки эмфиземы легких.

Рентгенограмма. Первый признак – это усиление бронхиального рисунка. Затем появляются очаговые, сливные тени по обоим легочным полям.

Параклинические данные. В ОАК отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, ускоренная СОЭ. Диагностическое значение имеет обнаружение P. carinii в пенистой мокроте, в биопсийном материале.

Лечение.

В настоящее время имеется две широко апробированные и приблизительно равноэффектные схемы лечения пневмоцистной пневмонии: триметоприм–сульфаметоксазолом (ТМП–СМЗ) и пентамидином, и несколько альтернативных схем (дапсон, дифторметилорнитин, тримексат/лейковорин).

Сочетанная терапия пентамидином и ТМП–СМЗ преимуществ не имеет. Оба основных препарата, используемых для лечения пневмоцистной пневмонии, имеют многочисленные и не полностью совпадающие побочные эффекты. Учитывая высокую антибактериальную активность ТМП–СМЗ, более оправдано его использование при наличии сопутствующей бактериальной инфекции.

Триметоприм–сульфаметоксазол применяется в дозе 120 мг/кг/сут с интервалом 6 ч в течение 14 дней.

Пентамидин является препаратом выбора, если у пациента имеется в анамнезе аллергия к сульфосодержащим препаратам. Смертность при адекватно пролеченной пневмоцистной пневмонии в среднем около 20%. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех – если терапия начата тогда, когда рентгенограмма еще нормальна или артериоальвеолярный градиент кислорода ниже чем 30 мм рт. ст., смертность снижается с 45–55% до 10–15%.

Для лечения легких форм пневмонии применяются также ингаляции пентамидина (8 мг/кг/сут, курс 2–3 нед). Пентамидин–изоэтонат вводят в/в капельно (продолжительность инфузии не менее 1 ч) в дозе 4 мг/кг; продолжительность лечения – 14 суток.

Дапсон применяется внутрь в дозе 1,4 мг/кг 1 р/сут в течение 3 недель

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Возбудитель – Cytomegalovirus hominis из семейства Herpesviridae, диаметр вириона 180 нм, содержит ДНК. Для вируса характерна низкая вирулентность, способность к пожизненной персистенции, выраженное иммунодепрессивное действие, трансформирующее влияние на клетку при медленной репликации. Вирус может развиваться на культурах фибробластов человека, в результате чего нормальные клетки превращаются в цитомегалические (25–40 мкм).