Руководство для врачей неотложной помощи - [16]

При острейшей стадии ишемии и повреждения проводимости на ЭКГ регистрируются три основных признака:

1) появление высокоамплитудных остроконечных положительных зубцов Т;

2) выпрямление, а затем подъем сегмента ST, сливающегося с увеличенным и уширенным зубцом Т (монофазная кривая);

3) внутрижелудочковая блокада от повреждения проводимости (уширение комплекса QRS до 0,12 с, медленное возрастание зубца R с увеличением времени внутреннего отклонения до 0,045 с и более, а также повышение амплитуды комплекса QRS) над зоной начинающегося инфаркта миокарда.

Для острой стадии инфаркта миокарда характерны следующие ЭКГ-признаки:

1) формирование патологического зубца Q в виде комплексов QR, Qr, QS;

2) поднятый над изолинией сегмент ST приобретает выпуклость кверху; в динамике наблюдается смещение сегмента ST к изоэлектрическому уровню;

3) инверсия и углубление зубца Т.

Дальнейшая динамика ЭКГ в подострой стадии приводит к формированию комплексов QR, Qr, QS, при этом сегмент ST находится на изолинии, а зубцы Т становятся отрицательными, глубокими, равносторонними. В стадии рубцевания часто сохраняются патологические зубцы Q, сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т. При ИМ межжелудочковой перегородки передней и боковой стенок изменения регистрируются в отведениях I, II, AVL, A, VI-6, а при ИМ нижней стенки — в отведениях III, II, QVF, D.

Ангинозный вариант ИМ требует дифференциальной диагностики с расслаивающей аневризмой аорты, ТЭЛА, острым перикардитом, спонтанным пневмотораксом, идиопатической миокардиопатией, острой алкогольной дистрофией миокарда, левосторонним грудным радикулитом, опоясывающим лишаем (описание клиники этих заболеваний см. в соответствующих разделах руководства).

Астматический вариант встречается у 5-10 % больных ИМ. Нередко удушье сочетается с болевым синдромом (ангинозными болями). Этот вариант ИМ обычно встречается у пожилых больных с повторным ИМ, аневризмой левого желудочка, артериальной гипертензией. Клинически он проявляется сердечной астмой или отеком легких, в основе которых лежит левожелудочковая недостаточность. В раде случаев требуется дифференциальная диагностика с приступом бронхиальной астмы (см. ниже). Следует иметь в виду, что при повторных ИМ далеко не всегда на ЭКГ регистрируются типичные признаки крупноочагового поражения (нередко выявляются только изменения сегмента ST и зубца Т).

Гастралгический вариант наблюдается у 2–3 % больных ИМ, по преимуществу с нижней или нижнезадней локализацией. Боль возникает в эпигастральной области, в ряде случаев сопровождается тошнотой, рвотой, икотой, иногда — жидким стулом. Больные возбуждены, стонут от боли; кожа влажная от пота, однако живот при пальпации малоболезнен, участвует в акте дыхания, не напряжен; признаки раздражения брюшины отсутствуют. Вместе с тем, обращают на себя внимание синюшность, одышка, тахикардия, глухость I тона. Диагностика в значительной мере усложняется в тех случаях, когда ИМ сочетается или осложняется острой патологией органов желудочно-кишечного тракта (обострение язвенной болезни с кровотечением или прободением, острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит). После оказания первой врачебной помощи такой больной должен быть срочно госпитализирован в реанимационное отделение многопрофильного лечебного учреждения (рис. 2, б).

Цереброваскулярный (апоплексический) вариант ИМ проявляется в форме инсульта или обморока. Н. К. Боголепов в 1949 г описал апоплексическую форму ИМ, в основе которой лежит ишемический инсульт, обусловленный одновременно возникающим тромбозом или спазмом мозговых и коронарных артерий. Клинически на первый план вначале выходят признаки сосудистого поражения головного мозга — гемипарез, расстройство речи. Диагностике помогают анамнестические указания на ИБС и ЭКГ-исследование.

Диффузная ишемия головного мозга сопровождается обмороком, потерей сознания (в ряде случаев с эпилептиформными судорогами), головокружением, иногда нарушением психики. Эго может быть вызвано резкой синусовой брадикардией, полной АВ-блокадой, приступами наджелудочковой или желудочковой тахикардии, короткими эпизодами фибрилляции желудочков. Дифференциальную диагностику облегчает ЭКГ-исследование.

Для аритмического варианта ИМ характерно появление различных нарушений ритма (мерцательная тахикардия, наджелудочковая или желудочковая тахикардия, частая экстрасистолия) и проводимости (внутрижелудочковой или атриовентрикулярной) при отсутствии болевого синдрома или незначительной его выраженности. Появление этих нарушений впервые в жизни требует обследования для исключения ИМ.

К малосимптомным формам ИМ относят случаи, когда у больных наблюдаются неопределенные боли, общая слабость, головокружение и т. д (встречаются редко, в 5-10 %, в стационаре в 1,5 %). Диагноз базируется на динамических ЭКГ и лабораторных исследованиях.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Морфологической основой является образование мелких очагов некроза в левом желудочке. Протекает более легко, чем крупноочаговый (трансмуральный). Продолжительность болевого синдрома и сила болей меньше. На ЭКГ регистрируются смещение сегмента ST и изменения зубца Т (отрицательный или «коронарный»); комплекс OPS обычно не изменяется. Первый мелкоочаговый ИМ протекает, как правило, благоприятно, без осложнений. Однако опасность возникновения жизнеугрожающих аритмий (в том числе фибрилляции желудочков) сохраняется. Существует также возможность превращения его в крупноочаговый тяжелый ИМ. Поэтому врачебная тактика на догоспитальном этапе должна быть такой, как и при крупноочаговом ИМ.