Руководство для врачей неотложной помощи - [17]

Следует иметь в виду, что ИМ может быть рецидивирующим или повторным. Рецидивирующим считают инфаркт миокарда, возникающий в срок не более двух месяцев после начала предыдущего ИМ. Повторный ИМ возникает в более поздние сроки (через несколько месяцев или лет). Нередко повторный ИМ возникает в течение первого года после ранее перенесенного. Поражение миокарда может быть как крупно-, так и мелкоочаговым. При рецидивирующих и повторных ИМ реже встречается ангинозный вариант, чаще — астматический, гастралгический, аритмический. Нередким осложнением является острая сердечная недостаточность, в том числе кардиогенный шок.

Электрокардиографическая диагностика рецидивирующих и повторных ИМ имеет свои особенности. При этом возможны следующие варианты:

1) при возникновении ИМ в зоне старого рубца на ЭКГ появляются только изменения сегмента ST и зубца Т;

2) при развитии ИМ по соседству с рубцовой зоной ЭКГ изменяется в тех отведениях, где раньше не было признаков инфаркта;

3) ИМ в зоне, находящейся на удалении от рубцовой, проявляется типичными признаками в соответствующих отведениях;

4) если свежий инфаркт поражает стенку, противоположную той, где ранее локализовался ИМ, то суммирование прямых и реципрокных признаков старого и нового повреждений приводит к полной или частичной нивелировке ЭКГ-изменений, вплоть до полного исчезновения признаков ранее перенесенного ИМ.

Осложнения острейшего и острого периодов инфаркта миокарда. Догоспитальная летальность больных ИМ достигает 75 % от общей, при этом половина летальных исходов приходится на первые 1,5–2 часа от начала заболевания. Причинами летальных исходов являются такие жизнеугрожающие осложнения ИМ, как фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, отек легких, разрыв миокарда, полная АВ-блокада. В задачи врача неотложной помощи входят прогнозирование, профилактика и лечение указанных осложнений, обеспечение безопасной транспортировки больных в специализированное инфарктное отделение для стационарного лечения.

При прогнозировании осложнений следует учитывать факторы риска их возникновения. К общим факторам риска относятся: возраст больного более 60 лет, гипертоническая болезнь, упорный, рецидивирующий болевой синдром, снижение АД, распространенный характер трансмурального инфаркта миокарда, аритмии, нарушающие гемодинамику, ритм галопа, олигурия, расширение QT. Для отдельных видов осложнений факторы риска изучены более детально.

Факторы риска развития фибрилляции желудочков: возраст — для мужчин 50–60 лет, для женщин — старше 60 лет, впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала в предынфарктном периоде, повторный ИМ, эпизоды аритмий в анамнезе, однократная потеря сознания до осмотра, низкое АД (СД 90-100 мм рт. ст.), ожирение, алкогольное опьянение, введение сердечных гликозидов, троболитическая терапия (синдром реперфузии), поражение межжелудочковой перегородки в сочетании с передней стенкой левого желудочка, расширение комплекса QRS, нарушения ритма (ригидный синусовый ритм, частые групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы, удлинение интервала QT с ранними экстрасистолами типа R/J и приступами полиморфной желудочковой тахикардии, альтернирующие и двунаправленные желудочковые тахикарции, синдром WPW с пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий при сверхчастом возбуждении желудочков и аберрантными комплексами QRS, синусовая брадикардия, наличие асинхронии между пораженными и интактными отделами миокарда, по данным ЭхоКГ). Важно помнить, что до 70 % случаев фибрилляции желудочков приходится на первые 6 часов заболевания (с пиком — в первые 30 мин).

Факторы риска возникновения кардиогенного шока: резко выраженный, рецидивирующий болевой синдром, пароксизм трепетания предсердий с проведением 1:1, желудочковая тахикардия, полная АВ-блокада, быстрое снижение АД и отсутствие его подъема при введении преднизолона, олигурия, быстрый темп распространения и углубления некроза (зубцы Q формируются в первые 2 часа болезни). В первые 6 часов болезни кардиогенный шок развивается в 60 % случаев, в течение 7-12 часов — в 10 %, 13–24 часов — в 10 %, двух суток — в 10 %.

Факторы риска развития отека легких: массовый трансмуральный повторный ИМ, гипертоническая болезнь (с сохранением гипертензии в острейшем периоде), увеличение двойного произведения более 140∙(ЧСС∙СД/100), протодиастолический ритм галопа, олигурия, уширение зубца Р (более 0,1 с) и увеличение индекса Макруза (-р/сегм. PQ) более 1,6. До 30 % случаев данного осложнения развиваются в первые 6 часов заболевания, от 7 до 12 часов — до 12 %, от 13 до 24 часов — до 12 %.

Факторы риска развития разрыва миокарда: женский пол (соотношение Ж: М = 3:1), первый инфаркт (трансмуральный), гипертоническая болезнь (сохранение высокого АД на ранней стадии ИМ), упорный, рецидивирующий болевой синдром, очень высокий подъем ST — выше изолинии (8-10 мм). На первые 6 часов падает до 14 % случаев разрыва, от 7 до 12 часов — до /%, от 13 до 24 часов — до 7 %.

Факторы риска возникновения АВ-блокады: нарушения ритма, блокада проводящей системы, кратковременные потери сознания, увеличение интервала QT более 30 % от должного, синдром слабости синусового узла с приступами асистолии, появление бифасцикулярных блокад ножек пучка Гиса, передозировка некоторых препаратов (сердечные гликозиды, ноокаинамид, дизопирамид, этмозин, лидокаин, пропранолол, верапамил, препараты калия). В первые 6 часов развивается до 40 % случаев полных АВ-блокад, от 7 до 12 часов — до 10 %, от 13 до 24 часов — до 9 %.