Руководство для врачей неотложной помощи - [15]

В заключение следует отметить, что нестабильность течения ИБС может проявляться не только определенными особенностями ангинозного синдрома, но и нарушениями ритма и проводимости, приступами удушья и т. д.

Терминология и формулировка диагноза. Термин «нестабильная стенокардия» собирательный и в качестве диагноза употребляться не может. При формулировании диагноза следует указывать конкретную форму нестабильной стенокардии, установленную у того или иного больного, например: 1/ИБС; впервые возникшая стенокардия; НК-0; 2/ИБС; спонтанная стенокардия; пароксизмальная-мерцательная аритмия; НК-1.

Термин «нестабильная стенокардия» нередко отождествляют с термином «предынфарктное состояние». Действительно, у 30–60 % больных инфарктом миокарда ретроспективно удается установить, что этому заболеванию предшествовала та или иная, форма нестабильной стенокардии (по нашим данным, чаще всего встречаются прогрессирующая и впервые возникшая стенокардия). Однако далеко не каждый случай нестабильной стенокардии завершается инфарктом миокарда, и, по-видимому, отождествлять эти два понятия нельзя. Несмотря на это, каждый больной с нестабильной стенокардией должен рассматриваться как больной с весьма высоким риском инфаркта, миокарда или внезапной смерти.

Лечение нестабильной стенокардии должно проводиться в двух направлениях:

1) борьба с ангинозными приступами;

2) предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Рекомендации по лечению ангинозного приступа см. выше.

Действия, направленные на предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти.

1. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. В связи с тем что в патогенезе нестабильной стенокардии ведущую роль играет повреждение атеросклеротической бляшки, приводящее к транзисторной агрегации тромбоцитов, выбросу вазоактивных веществ и динамическому коронарному тромбозу, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия является патогенетической.

Лечение гепарином следует начинать уже на догоспитальном этапе. Первая доза (10–15 тыс. ед.) вводится внутривенно.

Следует помнить о противопоказаниях к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии:

1) геморрагические диатезы;

2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

3) мочекаменная болезнь;

4) геморрой в фазе обострения.

Профилактическое применение гепарина при нестабильной стенокардии существенно (по нашим данным, в 4 раза) снижает риск развития инфаркта миокарда.

2. Профилактика фатальных аритмий. Фатальные аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) являются наиболее частыми причинами внезапной коронарной смерти. Профилактика их — важнейшая задача врача неотложной помощи. С этой целью довольно широко применяется лидокаин. Однако исследования последних лет показали, что лидокаин может повышать риск развития асистолии. Поэтому лидокаин рекомендуется больным с высоким риском внезапной смерти (желудочковая экстрасистолия и др.); перед госпитализацией больному внутривенно медленно вводят в разведении 80-120 мг лидокаина.

Вместо лидокаина может быть использован орнид в дозе 1–1,5 мг/кг (0,5–2 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно медленно вводится в разведении) при контроле артериального давления (т. к. возможна гипотония). Кроме того, может быть использован анаприлин (80 мг под язык), при стенокардии Принцметала его назначать не следует, и коринфар (20 мг под язык).

3. Врачебная тактика. Диагностика нестабильной стенокардии в любой ее форме диктует необходимость экстренной госпитализации больного в инфарктное отделение. При транспортировке положение на носилках показано на рис. 2, б.

В заключение следует подчеркнуть, что тактические ошибки врачей на догоспитальном этапе часто связаны с гипо- или гипердиагностикой нестабильной стенокардии (лишь у половины больных этот диагноз подтверждается в стационаре).

3.1.1.3. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Наиболее частая причина — тромбоз пораженного атеросклерозом коронарного сосуда. Различают крупно(трансмуральный) — и мелкоочаговый инфаркт миокарда. Клиника ИМ включает 5 периодов:

1) продромальный (предынфарктное состояние) — от нескольких часов до 1 месяца;

2) острейший — от начала заболевания (появления признаков ишемии) до возникновения признаков некроза (зубца Q на ЭКГ), в среднем равен 3 часам;

3) острый, в течение которого формируется участок некроза и миомаляции (до 10 дней);

4) подострый — период организации рубца (до 4–8 недель);

5) послеинфарктный — адаптация миокарда к новым условиям функционирования (в течение 2–6 месяцев).

Клиника и диагностика начального периода инфаркта миокарда.

В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско в 1909 г. выделили три варианта начала острого тромбоза коронарных артерий: ангинозный, астматический и гастралгический. Позже были описаны апоплексический, аритмический и малосимптомный (или бессимптомный) варианты.

Ангинозный вариант является наиболее частым (в 90–95 % при первом ИМ и в 75 % — при повторном ИМ). Основным признаком наиболее часто встречающегося ангинозного варианта ИМ является боль. Она отличается большей интенсивностью и продолжительностью (от 30 мин до нескольких часов, иногда — суток) по сравнению с приступом стенокардии; имеет давящий, сжимающий, жгучий характер; локализуется за грудиной и слева от нее; иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку; нитроглицерин ее не снимает. Больной часто испытывает страх смерти, проявляет двигательное беспокойство. Некоторые больные не испытывают сильных болей, ощущают лишь дискомфорт или стеснение в груди. Приступы могут провоцироваться физическими и эмоциональными нагрузками, алкоголем, переменой погоды и др. Инфаркт миокарда может возникнуть в любое время суток, но чаще ночью и ранним утром. При объективном обследовании больного врач нередко отмечает бледность, увлажнение кожи лица, небольшую синюшность губ, учащение или умеренное урежение пульса с редкими экстрасистолами, приглушение I тона, у 1/4—1/3 больных — ритм галопа, систолический шум у верхушки сердца, АД чаще понижается, но в раде случаев повышается. При неосложненном течении застойных хрипов в легких нет, печень не увеличена. Повышение температуры тела и увеличение числа лейкоцитов регистрируются в конце первых или на вторые сутки.