Руководство для врачей неотложной помощи - [14]

Прогноз течения спонтанной стенокардии более серьезный, чем стабильной. Полагают, что в 1/3 случаев стенокардия Принцметала предшествует развитию инфаркта миокарда, нередки случаи внезапной смерти. Спонтанная стенокардия может встречаться как изолированный синдром; при этом клиника стенокардии напряжения отсутствует, физические нагрузки больной переносит хорошо. Считают, что в патогенезе таких случаев главную роль играют ангиоспастические реакции, обусловленные повышенной реактивностью по отношению к сосудосуживающим (а иногда и сосудорасширяющим) стимулам. Однако чаще имеет место сочетание спонтанной стенокардии со стенокардией напряжения. Спонтанную стенокардию нужно дифференцировать с инфарктом миокарда (см. выше), со стенокардией IV функционального класса (см. выше), с остеохондрозом (см. выше), а также с грыжей пищевого отверстия диафрагмы. Для последней весьма характерны загрудинные боли, возникающие в горизонтальном положении больного, ночью. Эти боли не имеют характерной для стенокардии иррадиации, не купируются нитроглицерином, но исчезают при переходе из горизонтального положения в вертикальное; для них также типично сочетание с дисфагическими симптомами (отрыжка, срыгивание, изжога). Эффект оказывает прием церукала.

Постинфарктная стенокардия. Сюда относят случаи возобновления приступов стенокардии (главным образом стенокардии покоя) в течение первого месяца после инфаркта миокарда (чаще через 10 дней или на 3-4-й неделе от начала заболевания).

Отмечено неблагоприятное прогностическое значение постинфарктной стенокардии в отношении развития сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда. По данным профессора В. Г. Попова, острая сердечная недостаточность развивается у 65,7 %, а рецидив инфаркта миокарда — у 24,9 % больных.

Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой.

При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими:

1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;

2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда;

3) ложноположительная динамика ЭКГ;

4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда.

Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ

Постинфарктную стенокардию, возникшую на второй неделе и позже, следует дифференцировать с синдромом Дресслера. В типичных случаях этот синдром проявляется триадой: перикардит, плеврит, пневмонит. В практике эту триаду удается наблюдать не всегда. Наиболее часто встречается перикардит (обычно сухой, редко — экссудативный). Он проявляется возникающими при дыхании болями в области сердца и за грудиной, при которых появляются шум трения перикарда и электрокардиографические изменения (конкордантный подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного Т), а также повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При накоплении в перикарде экссудата расширяются границы сердечной тупости, сердечный толчок смещается к средней линии и кверху, тоны становятся менее звучными, отмечается набухание шейных вен. Снижается вольтаж зубцов ЭКГ

Плеврит при синдроме Дресслера чаще сухой (редко — экссудативный). При этом наблюдается боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, шум трения плевры. При выпоте в плевральную полость обнаруживается тупость при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над нею.

Пневмонит встречается реже, чем перикардит и плеврит. Он проявляется притуплением перкуторного звука, появлением влажных хрипов, кашлем с мокротой.

Угрожающий инфаркт миокарда или очаговая дистрофия миокарда. Термин «очаговая дистрофия» был предложен в 1965 г. А. Л. Мясниковым для обозначения таких форм острой коронарной недостаточности, которые не сопровождаются возникновением очагов некроза в сердечной мышце, но характеризуются появлением обратимых дистрофических изменений (за рубежом этот термин не применяется). Клиника характеризуется появлением интенсивных ангинозных болей продолжительностью до 30 мин, не купируемых обычно нитроглицерином. На ЭКГ регистрируются смещение сегмента ST (вверх или вниз от изолинии), изменения зубца Т (уплощение, инверсия). В отличие от обычного приступа стенокардии эти изменения могут сохраняться в течение нескольких дней, прежде чем ЭКГ вернется к исходному виду. Эта форма острой коронарной недостаточности требует дифференциальной диагностики, прежде всего с мелкоочаговым инфарктом миокарда. Клинически они очень близки, однако мелкоочаговый инфаркт миокарда отличается от очаговой дистрофии миокарда наличием температурной реакции, динамики электрокардиограммы, отражающей развитие мелкоочагового некроза в миокарде. Окончательный диагноз нередко доступен только в результате динамического наблюдения в стационаре. Кроме того, в ряде случаев возникает необходимость в дифференциальной диагностике с острым сухим перикардитом и ТЭЛА (см. выше).