Руководство для врачей неотложной помощи - [18]

Лечение инфаркта миокарда (догоспитальный этап). В задачи врача неотложной помощи входят:

1) купирование болевого синдрома;

2) мероприятия, направленные на ограничение зоны некроза;

3) предупреждение и лечение жизнеугрожающих осложнений;

4) транспортировка больного в отделение кардиореанимации ближайшей больницы (рис. 2, б).

Рекомендации по обеспечению адекватного обезболивания см. в разделе «Стенокардия».

С целью ограничения стрессорных и ишемических повреждений миокарда применяют: нитроглицерин под язык (по 1 табл. каждые 15 мин при СД не ниже 100 мм рт. ст.) или внутривенно (со скоростью 0,25-0,65 мгк/мин) капельно под контролем АД; антигипоксанты (пироцетам однократно в дозе 150 мг/кг внутривенно капельно или оксибутират натрия в дозе 50 мг/кг); при гиперкинетическом синдроме (синусовая тахикардия, повышение АД) вводится обзидан в дозе 20 мг под язык (или внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг на 50—100 мл 0,9 % физиологического раствора натрия хлорида под контролем ЧСС и АД). В острейшей стадии ИМ (до появления зубца Q на ЭКГ) при отсутствии противопоказаний показана системная тромболитическая терапия.

Применение тромболитической терапии целесообразно при ангинозном приступе продолжительностью более 30 мин, сопровождающимся подъемом (или снижением) сегмента ST в двух или более отведениях ЭКГ не позже, чем через 4 часа от начала приступа.

Противопоказания:

1) геморрагический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев, либо другое органическое заболевание головного мозга (гемангиомы, опухоли и др.);

2) высокая артериальная гипертензия, особенно у лиц пожилого возраста (старше 65 лет);

3) внутренние кровотечения, геморрагические диатезы.

Другие противопоказания считаются относительными.

В настоящее время применяют следующие тромболитические средства: стрептокиназа (авелизин), целиаза, стреподеказа, урокиназа и другие препараты первого поколения, тканевой активатор плазминогена и комплекс плазминоген-стрептокиназа (второе поколение). Стрептокиназу (авелизин, целиазу) вводят внутривенно капельно в дозе 15 млн ед. в течение 1 ч, стрептодеказу в дозе 3 млн ME внутривенно струйно, тканевой активатор плазминогена в дозе 100 мг внутривенно капельно в течение 3 ч.

Осложнения системной тромболитической терапии:

1) геморрагии, особенно опасны кровоизлияния в мозг (встречаются в 0,5–1 % случаев);

2) реперфузионный синдром (в частности, реперфузионные аритмии, в том числе фибрилляция желудочков);

3) ретромбоз и реинфаркт (на 2-3-й неделе).

Профилактика осложнений тромболитической терапии:

1) следует избегать пункций и катетеризации крупных сосудов, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки назначают антацидную терапию;

2) для профилактики реперфузионных аритмий используют антиаритмические препараты (лидокаин, орнид и др.).

Для профилактики желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков вводят лидокаин в дозе 300–600 мг (80—100 мг внутривенно, остальная доза внутримышечно) в сочетании с орнидом в дозе 100–150 мг внутримышечно (при снижении АД ввести 30 мг преднизолона внутривенно), а также производят лазеротерапию.

Для профилактики отека легких используют введение 2 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина внутримышечно или внутривенно, нитроглицерин под язык в дозе 4–6 мг/ч или внутривенно капельно в дозе 0,65-0,95 мкг/мин. При снижении АД ниже 90 мм рт. ст. уменьшить скорость введения, добавить в систему преднизолон, а при необходимости — норадреналин или допамин. При выраженной артериальной гипертензии назначают вазодилататоры, внутривенно вводят 20 мг лазикса.

Для профилактики истинного кардиогенного шока рекомендуется приподнять ноги под углом 15°, внутривенно капельно ввести реополиглюкин в дозе 100–150 мд для коррекции АД — преднизолон, норадреналин внутривенно капельно (на реополиглюкине).

Для профилактики разрыва миокарда рекомендуется назначение бета-блокаторов при гиперкинетическом синдроме, введение ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс 100 000 ед. внутримышечно или внутривенно, контрикал до 40 000 ед./сутки, пантрипин до 180 ед./сутки).

3.1.2. Сердечная астма и отек легких

Сердечная астма (интерстициальный отек) и отек легких (альвеолярный) являются клиническими проявлениями острого застоя в малом круге кровообращения. Наиболее частой причиной сердечной астмы и отека легких являются сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца (в частности, инфаркт миокарда), артериальные гипертензии различного происхождения, аортальный и митральный пороки сердца, миокардит, ТЭЛА. Кроме того, эти осложнения встречаются при остром и хроническом нефрите, пневмонии, травме груди, поражении электрическим током, отравлении аммония хлоридом, окисью углерода, окисью азота, парами кислот и при некоторых других состояниях.

Клиническая картина сердечной астмы характеризуется появлением приступов удушья, чаще в ночное время. Больной принимает сидячее положение, дышит часто и поверхностно; выдох в отличие от приступа бронхиальной астмы не затруднен. Во время приступа над легкими выслушиваются сухие хрипы (в нижних отделах легких могут выслушиваться и влажные). Границы сердца нередко расширены влево, тоны приглушены, выслушивается ритм галопа. АД у некоторых больных повышено.