Гинекология - [22]
Рис. 3.9. Схема забора соскоба шпателем Эйра с поверхности шейки матки для цитологического исследования (по Л.Н. Василевской, 1986)
Гормональные пробы
Гормональные пробы применяют для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают такими же свойствами, как эндогенные.
Проба с гестагенами. Показания: выяснить степень дефицита эстрогенов и реактивность эндометрия. Назначается при аменорее любой этиологии.
Прогестерон назначается по 10–20 мг/сут в течение 7–10 дней (дюфастон 10 мг, утрожестан 400 мг, норколут 10 мг ежедневно в течение 7–10 дней).
Появление кровотечения через 3–5 дней после окончания пробы оценивается как положительный результат, отсутствие – как отрицательный.
Положительная проба указывает на умеренную эстрогенную недостаточность, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия и отторжение его только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Отрицательная проба может быть при маточной форме аменореи или при эстрогенной недостаточности.
Проба может проводиться как дифференциально–диагностическая при синдроме поликистозных яичников. До и после нее исследуют экскрецию 17–КС (17–кетостероидов). Если после пробы экскреция 17–КС снижается на 50% и более, то проба оценивается как положительная и свидетельствует о гипоталамо–гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие или незначительные изменения уровня 17–КС – отрицательная проба, указывающая на яичниковый генез.
Проба с эстрогенами и гестагенами. Показания: исключить заболевания или повреждения эндометрия (маточную форму аменореи) и выяснить степень дефицита эстрогенов. Проводится при аменорее.
Прогинова назначают по 1–2 таблетке в течение 8–10 дней, затем – гестагены в течение 7–10 дней. Отсутствие менструальноподобной реакции через 2–4 дня после окончания пробы оценивается как отрицательная реакция и свидетельствует о маточной форме аменореи. Положительная проба указывает на гипофункцию яичников.
Проба с гонадотропином. Показания: подозрение на первичную яичниковую недостаточность. Применяют для установления причины ановуляции.
Пергонал в дозе 150 МЕ вводят внутримышечно в течение 5–7 дней или назначают гонадотропин хорионический (профази) по 1500–3000 ЕД в течение 3 дней. Контролем является определение содержания эстрадиола в крови до и после введения препарата. При положительной пробе происходит увеличение уровня эстрадиола в 3–5 раз. Отрицательная проба указывает на первичную неполноценность яичников. Снижение КИ (менее 50%), повышение базальной температуры, ультразвуковое исследование яичников, при котором регистрируется наличие фолликулов диаметром более 18 мм свидетельствуют о первичной недостаточности гипоталамо–гипофизарной системы.
Проба с кломифеном. Показания: заболевания, сопровождающиеся хронической ановуляцией на фоне аменореи или гипоменструального синдрома.
Перед проведением пробы вызывают менструальноподобную реакцию (гестагенами или оральными контрацептивами). С 5–го по 9–й день от начала реакции назначают кломифен по 100 мг в день (2 таблетки). Кломифен как антиэстроген вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов и усиление секреции гонадотропного рилизинг–гормона. Это приводит к выбросу гипофизом ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) и созреванию фолликулов в яичнике с синтезом стероидных гормонов.
Положительная проба указывает на сохраненную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Контролируется проба с кломифеном по базальной температуре и появлению менструальноподобной реакции через 25–30 дней после приема кломифена. При этом возможны ановуляторные циклы (менструальная реакция наступила, базальная температура монофазная), овуляторные циклы (базальная температура двухфазная, менструация в срок) и циклы с недостаточностью лютеиновой фазы (базальная температура двухфазная с укороченной менее 8 дней 2–й фазой, менструация в срок).
Отрицательная проба (отсутствие увеличения эстрадиола, гонадотропинов в крови, монофазная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на нарушение функциональной способности гипоталамуса и гипофиза.
Проба с гормональными контрацептивами. Показания: уточнение генеза гиперандрогении. Препарат из группы оральных контрацептивов (ОК) назначают по 2 таблетки в день в течение 10 дней. До и после пробы определяют экскрецию 17–КС. Положительная проба (снижение экскреции 17–КС на 50% и более) свидетельствует о яичниковом генезе заболевания, отрицательная – о надпочечниковом.
Проба с дексаметазоном. Показания: для установления источника гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. Проба основана на тормозящем действии высоких концентраций глюкокортикоидов на выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего снижается образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Повышенная секреция андрогенов яичниками возможна при эндокринных заболеваниях и вирилизующих опухолях. Источником андрогенов могут быть надпочечники. В связи с этим перед проведением пробы необходимо исключить опухоль яичников с помощью ультразвуковой диагностики или лапароскопии.
