Гинекология - [23]

Имеются две разновидности пробы – малая и большая. Малый тест заключается в назначении внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в сутки в течение 3 дней. До и после проведения пробы определяют содержание 17–КС. Большой тест состоит в назначении 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 3 дней с последующим определением содержания 17–КС.

Проба положительная, если снижение содержания 17–КС имеет место на 50–75% по сравнению с исходным и указывает на надпочечниковый генез заболевания (гиперплазия коркового вещества). Отрицательная проба (отсутствие снижения 17–КС) свидетельствует о наличии вирилизующей опухоли надпочечников, так как в ней секреция андрогенов имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.

Проба с дифенином. Показания: выявление центральной формы синдрома ПКЯ и оценка возможности регуляции гипоталамо–гипофизарных нарушений с помощью нейромедиаторов.

Дифенин назначается по 1 таблетке 3 раза в день 3 дня после предварительного определения исходных уровней ЛГ, ФСГ, Т.

Положительная проба (снижение ЛГ, Т) означает нарушение выработки нейромедиаторов. Отрицательная проба свидетельствует об отсутствии центрального генеза нарушений при ПКЯ.

Инструментальные методы исследования

Биопсия эндометрия

Материал для исследования рекомендуется брать на 21–24–й день цикла (при 28–дневном) путем вакуум–аспирации или методом выскабливания. Полученный соскоб фиксируют, окраску препаратов производят гематоксилином и эозином или по Ван–Гизону. При оценке препаратов учитывают морфологические особенности фукционального слоя эндометрия, характер строения стромы и желез, особенности желез (рис. 3.10). В норме в лютеиновую фазу цикла железы расширены, пиловидной формы, цитоплазма клеток железистого эпителия светлая, ядра бледные, в просвете желез виден секрет (рис. 3.11, а).

При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях.

Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видны единичные железы (рис. 3.11, б). Соскоб скудный.

Железисто–кистозная гиперплазия эндометрия характеризуется кистозно расширенными железами, усиленной пролиферацией эпителия, часто он многоядерный, с утолщенными или кубическими клетками, ядра находятся на различных уровнях (рис. 3.11, в).

Рис. 3.10. Схема изменения эндометрия в динамике менструального цикла (железы трансформируются от прямых к извитым, возрастает толщина и васкуляризация слизистой. Часть базального эндометрия не подвергается циклическим изменениям и не отторгается во время менструации) (по F.H. Netter, 1965)

Рис. 3.11. Микрофотографии эндометрия: а – секреторная трансформация эндометрия на 23–й день овуляторного менструального цикла; б – атрофия эндометрия; в – гиперплазия эндометрия (по Т.С. Диваковой, 2000)

Зондирование полости матки

Зондирование выполняют для определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки. Зондирование производится маточным зондом, изготовленным из мягкого металла, длиной 25 см, диаметром 3 мм. На конце зонда имеется пуговка и утолщение на расстоянии 7 см от пуговки, соответствующее нормальной длине полости матки. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Зондирование матки производят обязательно перед диагностическим выскабливанием полости матки, при искусственном аборте, для определения аномалий развития матки, субмукозного узла в матке (рис. 3.12) и др.

Противопоказанием для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность. Зондирование матки производят только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Техника зондирования полости матки: левой рукой пулевыми щипцами фиксируют и низводят шейку матки, а правой – берут зонд так, чтобы рукоятка его лежала свободно между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки без применения силы, осторожно продвигая до дна матки. В случае препятствий при продвижении зонда меняют его направление. По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают йодом. По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Направлением движения зонда определяется положение матки: в положении anteversio зонд направляется кпереди, в retroversio – кзади. Рельеф стенок полости матки в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, выдающаяся в полость, свидетельствует о наличии субмукозной миомы. Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный рост. При аномалиях развития матки определяется перегородка в матке или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться ввиду легкого ранения тканей при полипозе, эндометрите или раке матки. При зондировании матки можно образовать ложный ход или перфорировать стенку матки. Это может произойти, если перед зондированием не определено положение матки или если введение зонда осуществлялось с усилием.