Гинекология - [25]

При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами, подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы подтягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступая на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, вводят иглу через задний свод на глубину 2–3 см (рис. 3.14). При проколе свода получается ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Если жидкость не идет в шприц, то можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое или биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности в пунктате имеет место жидкая кровь темного цвета с мелкими сгустками.

Рис. 3.14. Схема пункции брюшной полости через задний свод влагалища

Заднюю кольпотомию выполняют для эвакуации гноя из абсцесса позадиматочного пространства. Вначале проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. По игле скальпелем рассекают задний свод (рис. 3.15, а). Отверстие расширяют зажимом тупо (рис. 3.15, б). Выполняют пальцевое исследование полости абсцесса, вскрывая при этом все карманы. Стараются избежать проникновения в брюшную полость. Устанавливают дренажную трубку, фиксируя ее швом к малой половой губе или стенке влагалища.

Диагностика проходимости маточных труб

Проходимость маточных труб определяют с помощью кимографических методов исследования – пертубации и гидротубации.

Пертубация заключается во введении в маточные трубы воздуха с помощью специального аппарата. Давление воздуха повышают постепенно в течение 30 мин, оно не должно превышать 24 кПа (180 мм рт. ст.). Результаты пертубации оценивают по показателям пертубационного давления, количеству введенного воздуха, данным двусторонней аускультации и наличию френикус–симптома. Различают следующие типичные кимографические кривые: 1–й вариант – трубы хорошо проходимы, максимальное давление не превышает 12 кПа (90 мм рт. ст.); 2–й вариант –трубы стенозированы, максимальное давление 150 мм рт. ст, снижение кривой пологое; 3–й вариант – трубы непроходимы, максимальное давление 21,3–24 кПа (160–180 мм рт. ст.), снижение кривой практически отсутствует (рис. 3.16).

Рис. 3.15. Схема задней кольпотомии: а – натяжение заднего свода влагалища; б – вскрытие позадиматочного пространства

Рис. 3.16. Оценка результатов пертубации: а – маточные трубы хорошо проходимы; б – спазм трубы; в – стеноз трубы; г – трубы непроходимы (по Т.Д. Травянко, Я.П. Сольскому, 1989)

Гидротубация заключается во введении в маточные трубы жидкости. Условия проведения те же, что и для пертубации. Используют стерильный раствор натрия хлорида, 0,25% раствор новокаина и др. Проведение гидротубации при давлении свыше 24 кПа (180 мм рт. ст.) противопоказано.

Эхографическое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – безопасный, высокоинформативный метод. Может использоваться для выявления заболеваний органов репродуктивной системы.

Показания: подозрение на гинекологическую патологию, ургентные состояния, контроль лечения, скрининговые исследования в акушерстве и гинекологии.

Противопоказания для проведения исследования нет.

Методика: используют трансабдоминальную, влагалищную, ректальную методику.

Трансабдоминальный секторальный датчик имеет частоту 3,5–5 МГц, влагалищный – 5–7,5 МГц.

При применении трансабдоминальных датчиков исследование проводят в условиях наполненного мочевого пузыря. Перед использованием влагалищного датчика его подвергают специальной обработке, затем на его сканирующую поверхность наносят звукопроводящий гель и надевают презерватив.

При допплерографии определяют количество зон васкуляризации, наличие или отсутствие мозаичности кровотока, а также показатели скорости кровотока: пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и максимальную систолическую скорость кровотока (Vc).

Чувствительность и специфичность метода варьируют в широких пределах и колеблются от 50 до 90%. Чувствительность и специфичность метода зависят от характера образования, его размеров, опыта исследователя и качества используемой ультразвуковой аппаратуры.

Использование трансвагинальных датчиков позволяет в более ранние сроки установить факт беременности, с большей точностью изучить развитие плодного яйца (эмбриона и экстраэмбриональных структур), уже с I триместра диагностировать большинство грубых аномалий развития эмбриона/плода. Интерпретацию эхограмм осуществляют на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дают заключение о структуре образования (кистозное, солиднокистозное, солидное) и по возможности делают заключение о его нозологической принадлежности.