Гинекология - [27]

При оценке состояния турецкого седла учитывают его размеры, конфигурацию и контуры: сагиттальный размер (в норме 9–4 мм) определяется по линии, соединяющей две наиболее отдаленные точки гипофизарной ямки и параллельной плоскости клиновидной кости. Вертикальный размер в норме равен 8–12 мм.

Для определения строят проекцию диафрагмы турецкого седла, другую линию проводят касательно дну и параллельно плоскости клиновидной кости. Из точки касания ставят перпендикуляр до пересечения с проекцией диафрагмы турецкого седла, этот отрезок и является вертикальным размером гипофизарной ямки. Соотношение вертикального и сагиттального размеров турецкого седла (индекс седла) в норме меньше 1; индекс больше 1 свидетельствует об инфантильности.

При чтении и оценке краниограммы обращают внимание на состояние костей свода черепа, придаточных пазух носа, на наличие рисунка «пальцевых вдавлений», истончение диплоического слоя костей, усиление и деформацию рисунка каналов диплоических вен, диффузный или очаговый остеопороз, в том числе верхнего отдела спинки турецкого седла и передних клиновидных отростков, развитие и степень пневматизации ячеек сосцевидной кости, появление крупнопетлистого рисунка кости, истончение и подчеркнутость краев кортикального слоя.

Гистеросальпингография

Представляет собой контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Показаниями к применению данного метода исследования являются различные патологические процессы, вызывающие изменение формы и величины матки. Сальпингографию применяют для диагностики проходимости маточных труб. Цервикография дает возможность выяснить состояние рельефа слизистой оболочки канала шейки матки, обнаружить полипоз, деформацию, эктропион шейки матки.

Метросальпингографию (МСГ) проводят через 7–10 дней после окончания менструаций и не позже чем за 7–10 дней до начала ее. Применяют водные йодсодержащие неионные рентгеноконтрастные вещества.

Методика: накануне вечером и утром в день исследования рекомендуется сделать очистительную клизму. Перед началом метросальпингографии необходимо опорожнить мочевой пузырь. Больную укладывают на край рентгеновского стола так же, как для влагалищной операции. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают спиртовым раствором йода или спиртом. Накладывают пулевые щипцы на переднюю губу шейки матки при положении тела матки кпереди или на заднюю губу при положении тела матки кзади. В полость матки медленно в течение 15–20 с при помощи шприца Брауна или приспособления для МСГ вводят 4–5 мл контрастной жидкости, подогретой до температуры тела. Наконечник вводят так, чтобы он не достигал дна матки, а узкая его часть заходила за внутренний зев. После медленного введения контрастного вещества в полость матки наконечник удаляют и на шейку, закрывая наружный зев, накладывают пулевые щипцы. Из влагалища тампоном удаляют контрастное вещество (во избежание наложения тени на изображение половых органов). Сразу после введения контрастного вещества производят первый снимок (рис. 3.18). Если контрастное вещество не попало в маточные трубы, то через 15–20 мин делают второй снимок. Если контрастное вещество заполнило маточные трубы на всем протяжении, а в свободную брюшную полость не попало, через 1 сутки выполняют контрольный снимок.

Маммография .

Маммография – рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ. Этот метод позволяет исключить анатомические изменения в них, наличие опухоли, а также оценить состояние железистой и фиброзной ткани. Маммография является лучшим и недорогим методом визуализации молочных желез (информативность – 95–97%).

Рентгенографию молочных желез выполняют на предназначенном для этой цели рентгеновском аппарате («Senograph», Франция; «Isis», Бельгия; «Mammomat», Германия; «TURD240», Германия и др.) с использованием специальных усиливающих экранов типа ЭУИ5, Min R (США), Lo Dose (Франция), позволяющих снизить дозовые нагрузки до минимума.

Показания: подозрение на опухоль молочной железы по данным физикального обследования и клинической картины, скрининговое обследование женщин один раз в 2 года в возрасте после 35 лет и один раз в год после 50 лет, рак молочной железы.

Рис. 3.18. Гистеросальпингограмма: полость матки обычная, левая маточная труба проходима с перитубарными спайками, правая маточная труба окклюзирована с гидросальпинксом (по Дж. В. Рейньяка и др., 1982)

Противопоказаний нет. При беременности необходимо использовать свинцовый фартук.

Методика: рентгеновский снимок при скрининге выполняется в косой проекции, при подозрении на опухоль – в краниокаудальной, косой и боковой с направлением пучка излучения под углом 45° для 1–й и 2–й проекций. Имеет важное значение компрессия железы во время укладки (рис. 3.19). Для пациенток с силиконовыми имплантатами, кроме обычных проекций, используют укладку, когда ткань, располагающаяся впереди имплантата, подвергается сдавливанию отдельно. Тогда имплантат смещается в сторону грудной стенки. Чтобы уточнить состояние отдельных участков опухолевого узла, его структуру, характер контуров, визуализировать мельчайшие включения, производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. При подозрении на рак молочной железы для оценки степени и распространения процесса выполняют рентгенографию мягких тканей подмышечных областей. Средняя доза, поглощенная грудной железой, на одну маммографическую пленку небольшая, составляет 0,1 рад, соответствуя 30% фоновой радиации за год. При наличии патологии по данным маммографии выполняют прицельное УЗИ молочной железы датчиком частотой 7,5 МГц, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ или рентгенографии. Из пункционного материала готовят мазки для цитологического исследования. Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез применяют также искусственное контрастирование: пневмокистографию, дуктографию. Принцип пневмокистографии следующий: пунктируют пальпируемое образование и аспирируют содержимое. В полость вводят воздух в объеме, равном объему удаленной жидкости. Затем выполняют рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При дуктографии проводят рентгенологическое исследование млечных протоков с контрастированием. Молочную железу массируют, чтобы удалить секрет. В наружное отверстие протока вводят стерильную тонкую затупленную медицинскую иглу, через которую в протоки вводят не более 0,5 мл йодсодержащего водорастворимого контраста. Затем выполняют рентгенографию молочной железы в двух проекциях. Компрессия способствует более полному распределению контрастного вещества.