Гинекология - [26]

Допплерография имеет большое клиническое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Наиболее характерными допплерографическими признаками злокачественного процесса являются наличие большого числа зон васкуляризации, мозаичность кровотока, низкие значения ПИ (<0,6) и ИР (<0,45) и высокая Vc.

По данным сонографии установлено, что в норме матка имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5–6,7 см), толщина – 3,5 см (3,0–4,0 см) и ширина – 5,4 см (4,6–6,4 см). В постменопаузальном периоде величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после окончания менструаций ее длина составляет в среднем 4,2 см, толщина – 3,0 см и ширина – 4,4 см (рис. 3.17).

При вычислении толщины эндометрия (М–эхо) отмечены изменения этого параметра в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1–0,4 см, на 3–4–й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1–0,4 см, на 5–6–й день – 0,3–0,6 см, на 8–10–й день – 0,6–1,0 см, на 11–14–й день – 0,8–1,5 см, на 15–18–й день – 1,0–1,6 см, на 19–23–й день – 1,0–2,0 см и на 24–28–й день – 1,0–1,7 см. В норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в I фазу цикла анэхогенным и к концу II фазы гиперэхогенным.

Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем в длину 3,6 см (3,0–4,1 см), в ширину – 2,6 см (2,0–3,1 см), в толщину – 1,9 см (1,4–2,2 см). В паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании выявляют множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3–0,6 см, а в середине цикла – доминантный фолликул диаметром 1,8–2,4 см. После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело – образование круглой формы, анэхогенной или гетерогенной структуры с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. После менопаузы происходит исчезновение фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников.

Рис. 3.17. Сонограмма трансабдоминальная органов малого таза:а – интерстициальный узел миомы; б – двухкамерная эндометриоидная киста яичника (по ТС. Диваковой, 2000)

Ультразвуковой скрининг беременных проводится в сроки 10–13, 20–24 и 30–34 недели.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности позволяет:

■ установить маточную беременность на основании визуализации плодного яйца в полости матки

■ исключить внематочную беременность

■ диагностировать многоплодную беременность, тип плацентации (бихориальная, монохориальная)

■ оценить рост плодного яйца (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчико–теменной размер эмбриона/плода)

■ оценить жизнедеятельность эмбриона (сердечная деятельность, двигательная активность)

■ исследовать анатомию эмбриона/плода, выявить эхомаркеры хромосомной патологии

■ изучить экстраэмбриональные структуры (желточный мешок, амнион, хорион, пуповину)

■ диагностировать осложнения беременности (угрожающий аборт, начавшийся аборт, полный аборт, пузырный занос)

■ диагностировать патологию гениталий (миома матки, аномалии строения матки, внутриматочная патология, образования яичников) на фоне беременности.

Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3–й недели от зачатия в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5–6 мм. В 4–5 недель возможна визуализация эмбриона – эхопозитивной полоски размером 6–7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8–9 недель в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10–11 мм.

Наиболее точный показатель срока беременности в I триместре – КТР эмбриона. Средняя ошибка в определении срока беременности при измерении плодного яйца составляет ±5 дней, КТР – ±2 дня.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4–5 недель ЧСС постепенно увеличивается с 150–160 уд/мин в 5–6 недель до 175–185 уд/мин в 7–8 недель с последующим снижением до 150–160 уд/мин к 12–й неделе. Двигательную активность оценивают с 7–8 недель.

С 4–5 недель беременности определяется желточный мешок, величина которого варьирует от 6 до 8 мм. К 12–й неделе происходит физиологическая редукция желточного мешка. Отсутствие желточного мешка и его преждевременная редукция – прогностически неблагоприятные признаки.

С помощью трансвагинальной эхографии в I триместре беременности диагностируют грубые ВПР – анэнцефалию, грыжу спинного мозга, скелетные аномалии, мегацистис и др. В 11–14 недель крайне важно выявление эхомаркеров хромосомной патологии – воротникового отека, гипоплазии/отсутствия носовой кости, неиммунной водянки плода, несоответствия КТР эмбриона сроку беременности. Осложнения отсутствуют.

Рентгенологические методы

Рентгенологическое исследование черепа

Состояние костей свода черепа и области турецкого седла оценивается по боковой рентгенограмме черепа. Снимок выполняется при следующих технических условиях: расстояние от трубки до стола –80 см, напряжение – 63 кВ, сила тока – 60 мА, экспозиция – 0,8 с при боковой проекции и 1 с – при прямой. Должна быть правильная укладка больных, особенно тучных, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна плоскости стола, можно использовать ватно–марлевый валик (диаметр 25–30 см, толщина 4–5 см). Укладка считается правильной, если плоскость дна передней черепной ямки представлена одной линией, а изображения тел скуловых костей («тени падающих капель») максимально совпадают. Тогда тени передних отростков клиновидной кости и гипофизарной ямки будут видны четко, без раздвоения.