Гинекология - [28]
Рис. 3.19. Схема стандартных проекций для маммографии: 1 – косая проекция; 2 – краниокаудальная; 3 – боковая; стрелка – направление луча (по I. Andersson, B.F. Sigfusson, 1996)
Эндоскопическая диагностика
Кольпоскопия
Представляет собой осмотр влагалищной части шейки матки, стыка эпителиев многослойного плоского и цилиндрического, поверхности эндоцервикса, влагалища и наружных половых органов оптическим прибором (кольпоскопом) с осветителем при увеличении в 4–30 раз. Различают кольпоскопию простую и расширенную. При простой кольпоскопии осмотр осуществляют без обработки шейки каким–либо веществом, при расширенной – после обработки 3% раствором уксусной кислоты, растворомЛюголя. Среднюю и верхнюю треть цервикального канала можно осмотреть лишь с помощью цервикоскопа или при гистероскопии. Кольпомикроскопия – гистологическое исследование слизистой шейки в падающем свете при увеличении в 160–280 раз. Кольпоскопия выполняется без обезболивания, до бимануального исследования.
Техника кольпоскопии: женщину укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают в зеркалах. Тампоном с поверхности шейки снимают избыток слизи так, чтобы не травмировать ткани. Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 25 см от поверхности шейки матки. Пучок света направляют на шейку и получают четкое изображение путем передвижения головки и микровинта кольпоскопа. Дают обзорную кольпоскопическую оценку состояния шейки матки. Осмотр шейки проводят по часовой стрелке либо вначале осматривают переднюю, а затем заднюю губу. Оценивают размер шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенность наружного зева, стыка двух видов эпителия (зона трансформации), цвет и рельеф слизистой оболочки, особенность сосудистого рисунка.
Для выявления более четкой кольпоскопической картины на влагалищную часть шейки матки наносят 3°%раствор уксусной кислоты. Действие раствора проявляется через 30–60 с и продолжается 3–4 мин. В результате временной коагуляции белков и межклеточной дегидратации происходит набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей, изменяется цвет. Проба позволяет получить максимум информации о состоянии эпителия, четко отдифференцировать многослойный плоский эпителий от цилиндрического. В участках дисплазии отмечаются зоны значительного побеления. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем глубже повреждение эпителия. Далее шейку матки осушают тампоном и смазывают раствором Люголя (йод – 1 г, калия йодид – 2–4 г, дистиллированная вода – 300 г). Под действием раствора (проба Шиллера) окрашиваются клетки поверхностного слоя слизистой. Клетки богаты гликогеном. При соединении гликогена с йодом слизистая приобретает темно–коричневый цвет. Измененная ткань окрашивается раствором Люголя разнообразно в зависимости от вида повреждения и степени кератинизации тканей. Так, при предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются. Не окрашиваются также участки истонченного плоского эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя или воспаленная слизистая оболочка. Проба Шиллера позволяет четко отграничить нормальный плоский многослойный эпителий от патологически измененного, выявить наружные границы поражения.
Для выявления контуров кровеносных сосудов могут использоваться при кольпоскопии зеленые и желтые фильтры, осмотр в ультрафиолетовых лучах.
Документирование данных кольпоскопического исследования проводится с помощью общепринятой символики и зарисовывается в виде схемы (рис. 3.20). Для описания патологических изменений учитывают их место расположения. Шейку матки условно делят на зоны с указанием точек, соответствующих циферблату часов: I зона – вокруг наружного зева, II – между I и III зонами, III – по лимбу шейки матки, 6 ч – середина задней губы, 12 ч – середина передней губы.
Рис. 3.20. Обозначения участков шейки матки при описании кольпоскопической картины
Международная терминология кольпоскопических терминов (7–й Всемирный конгресс по патологии шейки матки, 1990)
■ Нормальные кольпоскопические картины:
■ оригинальный сквамозный эпителий (многослойный плоский эпителий, МПЭ)
■ цилиндрический эпителий (ЦЭ)
■ нормальная зона трансформации (стык зоны ЦЭ с плоским, ЗТ).
■ Ненормальные кольпоскопические картины:
• На зоне трансформации:
♦ ацетобелый эпителий (зоны побеления после аппликации уксусом):
▼ плоский
▼ микропапиллярный.
♦ пунктация нежная или грубая (точечность, атипическая васкуляризация эпителия)
♦ мозаика нежная и грубая (поля, разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри)
♦ лейкоплакия (тонкая и толстая)
♦ йоднегативная зона (не окрашенная раствором Люголя)
♦ атипические сосуды (в виде шпильки, штопора, запятой; разной толщины, не исчезают после обработки уксусом).
• За пределами зоны трансформации (вагина, экзоцервикс):
♦ ацетобелый эпителий:
▼ плоский
▼ микропапиллярный
♦ пунктация (нежная и грубая)
♦ мозаика (нежная и грубая)
♦ лейкоплакия (тонкая и толстая)
♦ йоднегативная зона
♦ атипические сосуды.
■ Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному (атипическая зона трансформации с плюс–тканью, язвами и др.).
