Гинекология - [29]

■ Неудовлетворительная кольпоскопия:

• Граница эпителиев разного вида не визуализируется.

• Сильное воспаление или атрофия.

• Цервикс не визуализируется.

■ Другие картины (смешанные):

• Не белая микропапиллярная поверхность.

• Экзофитная кондилома.

• Воспаление.

• Атрофия.

• Язва (истинная эрозия.

• Другие (эндометриоз, полипы шейки матки, аденоз – участки ЦЭ на эпителии влагалища).

Гистероскопия

Гистероскопия – это метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью эндоскопа.

Показания: маточные кровотечения; невынашивание; аменорея неясного генеза; подозрение на синдром Ашермана; пороки развития; внутренний эндометриоз; рак эндометрия; полипы цервикального канала и полости матки; удаление фрагментов ВМС; оперативное удаление влагалищным доступом субмукозных миом матки, полипов (рис. 3.21), разрушение синехий; контроль за диагностическим выскабливанием матки; контроль за эффективностью лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Противопоказания: инфекционные заболевания, тяжелые болезни сердечно–сосудистой системы, печени, почек, органов дыхания, эндокринной системы в стадиях декомпенсации, острые воспалительные заболевания гениталий, трихомониаз, молочница, III и IV степень чистоты влагалища.

Обезболивание: для диагностической гистероскопии достаточным является сомбревиновый внутривенный наркоз (калипсол), допустима парацервикальная блокада раствором новокаина. Если предполагается внутриматочная манипуляция, то применяют нейролептанальгезию, барбитуратовый кратковременный или кетаминовый наркоз.

Техника гистероскопии: исследование выполняют в гинекологическом кресле после соответствующей подготовки (туалет наружных половых органов, опорожнение кишечника и мочевого пузыря, санация влагалища).

Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами после зондирования, канал шейки матки расширяют расширителями Гегара до № 11, после чего вводят гистероскоп с подключенным световодом и промывной системой (заполняют ее 0,9% раствором натрия хлорида или 0,05% водным раствором хлоргексидина). Регулируя систему, необходимо добиться струйного поступления жидкости в корпус гистероскопа, а затем – в матку. Продвижение гистероскопа в цервикальном канале и затем в полости матки должно проходить при обязательном визуальном контроле. Начиная с цервикального канала, производят поэтапный контроль полости матки. При этом обращают внимание на рельеф слизистой оболочки, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб. При наличии показаний под визуальным контролем производят биопсию, осуществляют катетеризацию и бужирование маточных труб.

Рис. 3.21. Схема удаления полипа эндометрия путем электрокоагуляции его ножки при гистероскопии

Подготовка больных для проведения гистероскопии с использованием газа такая же, как и при применении жидких сред. Производят зондирование и расширение канала шейки матки расширителями Гегара до № 7, подбирают колпачок–адаптер соответствующего размера, в котором создается отрицательное давление с помощью специального шприца или вакуумного отсоса. После извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса вводят 40–50 мл изотонического раствора натрия хлорида (для удаления крови из полости матки), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптический прибор фиксируют в корпусе гистероскопа. К одному из вентелей присоединяют трубку, по которой поступает оксид углерода из гистерофлатера со скоростью 60–80 мл/мин. В течение 20 с в полости матки создается давление 21,3–24 кПа, или 160– 180 мм рт.ст., необходимое для достаточной дилатации полости матки. Осматривают полость матки.

Лапароскопия

Представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра. Врач осуществляет осмотр и вмешательства специальными инструментами, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамера передает увеличенное в несколько раз изображение.

Показания: подозрение на трубно–перитонеальный фактор бесплодия, внематочную беременность, апоплексию яичника, разрыв пиосальпинкса, острую хирургическую патологию, опухоль или опухолевидное образование яичников и матки, перекрут ножки опухоли яичника или субсерозной миомы, наружный генитальный эндометриоз, стойкий болевой синдром неясного генеза, выявление характера порока развития внутренних половых органов, уточнение местонахождения внутриматочного контрацептива (если предполагается нахождение его в брюшной полости), оценка степени повреждения матки при подозрении на ее перфорацию, обследование при злокачественных заболеваниях гениталий (как метод установления стадии болезни или контроля предшествующего лечения), выбор доступа для выполнения лапаротомии при неясных опухолях малого таза.

Противопоказания к лапароскопии редки и определяются степенью тяжести состояния больного. Лапароскопия не показана там, где необходимость лапаротомии не вызывает сомнений. Эту процедуру не проводят при тяжелой сердечной и циркуляторной недостаточности, разлитом перитоните, выраженном ожирении, больших размерах опухолей гениталий, беременности после 24 недель и выраженном спаечном процессе. Оптимальным методом обезболивания при выполнении лапароскопии является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз