Гинекология - [20]
Шейка матки осматривается в зеркалах с дополнительным освещением несколько раз в течение цикла. В лучах света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок.
Оценку производят по 3–балльной системе:
■ небольшая точка или полоса – 1 балл (+)
■ 0,2–0,25 см – 2 балла (++)
■ 0,3–0,35 см – 3 балла (+++).
При овуляции с уменьшением секреции эстрогенов «феномен зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20–23–му дню менструального цикла. Наличие слабо выраженного «феномена зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) – о гиперэстрогении, на уровне 2 баллов – о недостаточности функции желтого тела. При эрозии, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки тест бывает нехарактерным.
Натяжение шеечной слизи также зависит от эстрогенной стимуляции, влияющей на уменьшение вязкости слизи и появление текучести.
Слизь набирают корнцангом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по 3–балльной системе: до 6 см – 1 балл (+); 8–10 см – 2 балла (++); более 12 см – 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции.
«Феномен папоротника» основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичников. Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении 10·10 по 3–балльной системе: мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей – 1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком – 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отходят под углом 90°, – 3 балла (+++) (рис. 3.7). Выраженный «феномен папоротника» связан с максимальной продукцией эстрогенов в фазу овуляции. В лютеиновую фазу цикла этот феномен постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует – 0 баллов (–).
Рис. 3.7. Микроскопия шеечной слизи (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977): а – феномен папоротника «+++», б – феномен папоротника «+»
Оценка шеечного индекса представлена в табл. 3.3, динамика тестов шеечной слизи – в табл. 3.4.
Кольпоцитология. Метод основан на влиянии стероидных гормонов яичников на органы–мишени, к которым относится и эпителий влагалища (рис. 3.8). Материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, затем его переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Методы окрашивания делятся на монохромные, при которых все клетки мазка окрашиваются в один цвет, и полихромные, окрашивающие клетки в сине–зеленый или оранжево–красный цвет. Вначале клеточный состав изучают при малом увеличении (10·10), оценивая расположение клеток и количество материала, затем – при большом (10·20 или 10x40). Для интерпретации кольпоцитограмм подсчитывают 200–300 клеток.
| Диагностический тест | Баллы | |||
|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| «Феномен зрачка» | Отсутствует | Темная точка | 0,2–0,25 см | 0,3–0,35 см |
| «Феномен папоротника» | Кристаллизация отсутствует | Мелкие кристаллы в виде тонких стеблей | Четкий рисунок листа | Грубые кристаллы, лист крупный, с толстым стеблем |
| Количество слизи | Немного | Незначительное | Умеренное | Большое |
| Натяжение слизи | Отсутствует | До 6 см | 8–10 см | 15–20 см |
| Фазы менструального цикла | «Феномен папоротника» | «Феномен зрачка» | Натяжение слизи | Количество слизи | Шеечный индекс (цервикальное число) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Оценка | Баллы | Диаметр, см | Баллы | Диаметр, см | Баллы | Оценка | Баллы | Баллы | |
| Ранняя фолликулиновая, 4–9–й день | + | 1 | 0,2 (+) | 1 | 6 | 1 | Мало | 1 | 4–6 |
| Поздняя фолликулиновая, 10–13–й день | ++ | 2 | 0,2–0,25 (++) | 2 | 8–10 | 2 | Умеренное количество | 2 | 8–9 |
| Овуляция, 14–15–й день | +++ | 3 | 0,3–0,35 (+++) | 3 | 15–20 | 3 | Большое количество | 3 | 10–12 |
| Ранняя лютеиновая, 16–20–й день | – | 1 | 0,2 (+) | 1 | 6–10 | 1–2 | Умеренное количество или мало | 1–2 | 5–8 |
| Поздняя лютеиновая, 21–27–й день | >– | 0 | 0,2 или полоса (+) | 0–1 | 6 | 1–2 | Мало | 1 | 4–6 |
Рис. 3.8. Схема изменения влагалищного эпителия под влиянием гормонов (по Miklaw, 1961)
ИС (индекс зрелости) – это процентное отношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Записывается в виде трех чисел слева направо. Сдвиг влево означает появление парабазальных клеток, свидетельствующих о недостаточной функции яичников. Увеличение числа поверхностных клеток свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности организма.
КИ (кариопикнотический индекс) – процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма.
ЭИ (эозинофильный индекс) – процентное отношение эозинофильно–окрашенных поверхностных клеток к общему числу клеток мазка. Так же как КИ, служит показателем эстрогенного воздействия. В норме ЭИ < КИ.
Идекс складчатости (загибания)
