Гинекология - [18]

Если введение пальцев во влагалище затруднено, необходимо отвести промежность книзу, предварительно смазав пальцы индифферентным жиром (вазелином). Вводя пальцы глубоко во влагалище, определяют состояние его слизистой оболочки (степень влажности, наличие разрастаний, шероховатости, рубцов, смещаемость), наличие опухолей, перегородки (двойное влагалище); исключают бартолинит (рис. 3.2). Через переднюю стенку влагалища может на значительном протяжении прощупываться мочеиспускательный канал при его инфильтрации. Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки и определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, форму наружного маточного зева, его раскрытие (при истмикоцервикальной недостаточности), наличие на шейке разрывов и рубцов после родов, опухолей. При дисплазии шейки матки поверхность ее иногда кажется бархатистой; ovula Nabothi прощупываются в виде небольших бугорков. По расположению шейки матки иногда можно судить о смещении матки.

Исследуют матку. Для того чтобы определить ее положение, форму, величину и консистенцию, пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке (рис. 3.3). В норме матка расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца. Дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а шейка матки обращена кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная. При ощупывании матка безболезненна и смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постменопаузе. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности – мягкая, при миоме – плотная.

Рис. 3.2. Схема пальпации больших вестибулярных желез (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977)

Рис. 3.3. Схема двуручного (влагалищно–брюшностеночного) исследования (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977)

Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, обычно не прощупываются. Связки, клетчатка и придатки матки в норме настолько мягки и податливы, что прощупыванию не поддаются.

Яичники хорошо прощупываются у худощавых женщин в виде тела миндалевидной формы размером 3*4 см; они достаточно подвижны и чувствительны. Увеличиваются яичники обычно перед овуляцией и при беременности. Правый яичник в большей мере доступен пальпации, чем левый. Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрий) пальпируются только при наличии в них инфильтрата (ракового или воспалительного), спаек или экссудата. Когда исследование через влагалище невозможно (у девственниц, при артезии влагалища, а также при опухолевых образованиях), показано ректальное комбинированное исследование. Исследование женщины проводят на гинекологическом кресле, надев на руку резиновую перчатку или напальчник, смазанные вазелином. Предварительно пациентке необходимо назначить очистительную клизму.

Рис. 3.4. Схема ректально–абдоминального исследования (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977).

Комбинированное прямокишечно–влагалищно–брюшностеночное (рис. 3.4) исследование показано при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишке или в прямокишечно–влагалищной перегородке. При наличии того или иного образования, определяемого в малом тазу, следует обратить внимание на его форму, величину, поверхность, консистенцию, подвижность, болезненность и локализацию. Форма образования может быт круглой, продолговатоовальной (миоматозный узел, кистома, фолликулярная киста, дермоидная киста), продолговатой (трубная беременность, сактосальпинкс, опухоль трубы и др.), причудливой (множественная подсерозная миома); поверхность – гладкой (фолликулярная киста, серозная кистома, узел миомы матки, гидросальпинкс), бугристой (интерстициальная множественная миома матки, внутренний очаговый эндометриоз, папиллярная кистома с прорастанием капсулы яичника, эндометриоидная киста яичника, рак яичника и др.); консистенция – мягкой (беременная матка, трубная беременность – перитубарная гематома, по–задиматочная гематома, начальная стадия параметрита, экссудативный пельвиоперитонит, хорионэпителиома и др.), плотной (организованный параметрит, раковый инфильтрат, петрифицированные узлы миомы матки, костные включения в дермоидной кисте и др.), средней плотности (миоматозные узлы, участки внутреннего эндометриоза, текома яичника, фибромиома яичника, опухоль Бренера, рак яичника и др.), ложнофлюктуирующей (пузырный занос); консистенция – мягкоэластической (гидросальпинкс, фолликулярная киста и др.), тугоэластической (кистома яичника), неравномерно–эластической (муцинозная многокамерная кистома).

Образование может быть подвижным (кистомы на «ножке») и неподвижным – интралигаментарные узлы миомы, кистомы, шеечная миома, воспалительный конгломерат, кистома в сочетании со спаечным процессом, злокачественная опухоль яичника, наружный эндометриоз и др.