Гинекология - [17]

Осмотр и пальпация молочных желез. Осмотр молочных желез осуществляют в положении стоя, затем лежа в первую фазу менструального цикла (с 6–го по 12–й день) при поднятых и опущенных руках. Обращают внимание на степень формирования молочных желез, их форму, размеры, состояние кожных покровов и соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации. Последовательно пальпируют наружные и внутренние квадранты молочной железы, регионарные зоны лимфооттока. Вначале пальпацию осуществляют поверхностно путем легкого поглаживания обеих желез от периферии к центру, затем глубоко так, чтобы ощутить наличие узловых образований, оценить их размер, количество, плотность, однородность, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер при надавливании на околососковое поле.

Оценка степени развития молочных желез (по Marshall, Tanner, 1969):

■ I степень – возвышение соска

■ II степень – сосок и ареола слегка приподняты (набухание молочных желез)

■ III степень – ареола и железа слегка приподняты (дальнейшее увеличение молочных желез)

■ IV степень – ареола и сосок возвышаются над всей железой

■ V степень – ареола сливается с контурами железы, сосок возвышается над общим контуром железы и ареолы.

I степень развития молочных желез в норме соответствует препубертатному периоду, II, III и IV – пубертатному периоду, V – репродуктивному возрасту. При общем и половом инфантилизме имеют место I или II степени развития молочных желез.

Цитологическое исследование отделяемого из сосков. При получении отделяемого его посылают на цитологическое исследование. Легко надавливают на основание соска. К выступившей капле прикладывают чистое предметное стекло. Осторожно размазывают каплю другим предметным стеклом. Таким образом готовят не менее 3 мазков, чтобы получить максимум информации о различных отделах системы млечных ходов. Мазки в лабораторных условиях окрашивают по Романовскому – Гимзе.

Исследование наружных половых органов. Исследование начинают с осмотра лобка. Отмечают его форму, состояние подкожного жирового слоя, характер волосистости (женский, мужской или смешанный тип). Затем осматривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозное расширение вен), большие и малые половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели, промежность), область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы, выпадение слизистой оболочки). Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъязвления. Осматривают клитор (форма, величина, аномалия развития), наружное отверстие мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений), парауретральные ходы (наличие воспаления, гнойных пробок), внутреннюю поверхность больших и малых половых губ (состояние слизистой оболочки, пигментация, наличие язв), девственную плеву (целость, форма разрывов, состояние рубцов). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность). В преддверии влагалища осматривают выводные протоки больших вестибулярных желез. Обращают внимание на характер выделений, наличие пятен, отека, гиперемии.

Цианоз слизистой оболочки преддверия влагалища может указывать на наличие беременности, застойных явлений в тазу, обусловленных опухолью, неправильным положением матки и др.

Чтобы определить наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки, нужно предложить больной потужиться или покашлять.

После осмотра входа во влагалище исследуют кожу наружных половых органов: определяют ее окраску (бледность, депигментация, гиперемия, изъязвление, кондиломы, варикозно расширенные вены).

При выявлении той или иной патологии наружных половых органов врач производит забор материала для бактериоскопического, цитологического, гистологического исследований (после кольпоскопического, цервикоскопического исследований).

Исследование внутренних половых органов. Влагалище и шейку матки осматривают с помощью влагалищных зеркал. Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.), свода и шейки матки (величина, форма, разрывы, эрозии, эпителиальная дисплазия, эндометриоз, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений.

Влагалищное исследование должно быть комбинированным (бимануальным). Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит указательный, а затем и средний палец во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок. Другой рукой он фиксирует через брюшную стенку исследуемый орган (матку, придатки), старается прощупать ту или иную область малого таза. Исследование можно производить одним указательным пальцем.