Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [70]

Таблица 10.1. Спленомегалия.

Острая	Подострая (хроническая)
1. Бактериемия
Брюшной тиф	1. Подострый эндокардит
Острый эндокардит	2. Диссеминированный туберкулез1
Другой бактериальной этиологии несколько реже	3. Диссеминированный гистоплазмоз1
2. Виремия
Инфекционный мононуклеоз
Другие вирусы, включая вирусы гепатита, цитомегаловирус, вирус герпеса человека типа VI, острая ВИЧ–инфекция, rubella
3 Пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиоз
4 Орнитоз
5 Малярия
Редкие причины спленомегалии в США
1. Токсоплазмоз	1. Малярия
2. Вторичный сифилис	2. Бруцеллез1
3. Возвратный тиф	3. Врожденный сифилис
4. Абсцесс селезенки	4. Хроническая менингококкемия
	5. Кала–азар (висцеральный лейшманиоз)
	6. Шистозоматоз
	7. Эхинококкоз1
	8. Трипаносомоз

¹ – Может вызывать кальциноз селезенки.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывает спленомегалию с уплотнением селезенки в 50% случаев. Обычно заболевание возникает в весенние и летние месяцы и проявляется в виде лихорадки с сильной головной болью. Если больной может достоверно представить анамнез, в нем часто присутствуют эпизоды кон* такта с лесными или собачьими клещами. Характерная петехиальная сыпь появляется через несколько дней после начала заболевания, причем вначале высыпания представлены макулами, что может привести к постановке ложного диагноза кори или лекарственной аллергии, и только позднее появляются петехии.

У больного со спленомегалией и острой пневмонией можно предполагать наличие орнитоза. Эта инфекция передается людям при вдыхании пыли, загрязненной испражнениями и перьями зараженных птиц. При ней наблюдается сильная головная боль, относительная брадикардия, кашель и изредка – красные макулы (пятна Хордера), имитирующие розеолы, характерные для брюшного тифа.

Наконец, в качестве острой инфекции, вызывающей спленомегалию, может выступать малярия. Малярия должна включаться в дифференциальный диагноз ввиду расцвета международного туризма, а также экономического, культурного и военного присутствия граждан США в регионах, эндемичных по малярии. Большинство больных маляр ней, зарегистрированных в США, возвратились из эндемичных областей, где они были инфицированы комарами рода Anopheles. Некоторые больные заразились при переливании крови или при внутривенном введении наркотиков общими иглами, контаминированными возбудителями малярии Комар–переносчик присутствует и в некоторых районах США и, как полагают ответствен за отдельные случаи болезни. Обычными симптомами малярии являются озноб, лихорадка и анемия. Увеличение и болезненность при пальпации селезенки отмечаются очень часто, если болезнь продолжается более одной недели Малярия является наиболее распространенной причиной спонтанного разрыва селезенки, который чаще всего происходит при первом приступе заболевания

Причины подострой и хронической спленомегалии

Некоторые инфекционные заболевания вызывают подострое или хроническое увеличение селезенки, причем обычно в большей степени, чем при обсуждавшихся выше острых формах. Для данной группы болезней поражение самой селезенки является более вероятным, что фактически подтверждается нередким выявлением возбудителя в ткани самого органа.

Среди самых распространенных причин подострой спленомегалии в США следует отметить подострый бактериальный эндокардит. Поражая, в основном, люден с уже имевшимся заболеванием сердца, подострый эндокардит проявляется в виде синдрома слабости, анемии, лихорадки, прогрессирующих шумов, петехий и, иногда, нарушения функционального состояния почек, сердечно–сосудистой системы и ЦНС. Селезенка увеличивается в 25–50% случаев и редко бывает болезненной при пальпации, за исключением случаев, связанных с инфарктом селезенки, вторичным по отношению к эмболизации от инфицированных клапанов сердца. При этих обстоятельствах может наблюдаться болезненность органа, а также прослушиваться шум трения брюшины. Инфаркты при подостром эндокардите обычно протекают в легкой форме и вероятность образования абсцесса значительно меньше, чем в случае острого эндокардита. Некоторые микроорганизмы чаще других вызывают абсцесс селезенки. Так, энтерококковый эндокардит приводит к абсцессу значительно чаще, чем эндокардиты, вызванные другими стрептококками.

Еще одной причиной подострой спленомегалии является диссеминированный туберкулез. Его чрезвычайно трудно диагностировать, так как у больных редко выявляются какие–либо специфические симптомы, кроме общего ухудшения состояния и лихорадки. Классический для туберкулеза милиарный рисунок на рентгенограмме грудной клетки может отсутствовать, поэтому диагноз удается поставить только в результате посевов биоптатов печени или костного мозга. Хотя обычно диссеминированный туберкулез протекает молниеносно, иногда он принимает подострый характер. При этой нозологической форме спленомегалия может быть сильно выраженной, селезенка инфицирована и содержит множественные гранулемы.

Гистоплазмоз вызывает острый или хронический симптомокомплексы, сходные с таковыми при туберкулезе. При хронической диссеминированной форме обычно наблюдается спленомегалия одновременно с уменьшением массы тела, анорексией и лихорадкой. Показатели недостаточности надпочечников обнаруживаются примерно у одной пятой таких больных. Могут обнаруживаться поражений кожи и особенно слизистых оболочек. Когда такие повреждения отмечаются, рекомендуется биопсия с посевом и окраской полученного материала. При постановке диагноза информативны мазки периферической крови и, особенно, костного мозга H. capsulatum часто обнаруживается внутри макрофагов из периферической крови и костного мозга. Кроме того, данный возбудитель может высеваться из костного мозга Следует отметить, что в половине случаев диссеминированного гистоплазмоза легкие не вовлекаются в патологический процесс, хотя именно легкие считаются наиболее вероятным первичным очагом при инфицировании.