Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [72]

Большинство случаев заболевания протекают бессимптомно или в очень лёгкой форме Болезнь в явной форме чаще поражает подростков или молодых людей Симптомы включают лихорадку, боль в горле, аденопатию, надглазничный отек и спленомегалию, распространен гепатит Изредка наблюдается макулопапулезная сыпь, но при использовании ампициллина сыпь развивается у 90% больных Могут присутствовать различные неврологические расстройства Селезенка увеличена в 50–70% случаев, особенно в течение второй и третьей недель В редких случаях смерть может наступить от разрыва селезенки	При исследовании мазков периферической крови наблюдается увеличение количества лимфоцитов со множеством атипических форм Информативны серологические методы тест монопятна, выявляющий гетерофильные антитела, а также более специфическая реакция на антитела против вируса Эпштейна–Барра	Лечение требуется редко, но можно назначать кортикостероиды для предотвращения осложнений, например фарингеального отека, гемолиза, тромбоцитопении и менингоэнцефалита
V. Брюшной тиф	Возбудителем является S. typhi. Распространяется через пищу и воду, загрязненные выделениями человека–носителя В США нередки бессимптомные хронические носители заболевания В качестве переносчиков могут выступать мухи, а загрязненная вода способна контаминировать моллюсков, употребляемых в пищу Изредка другие виды сальмонелл вызывают кишечную лихорадку, имитирующую брюшной тиф	Симптомы: лихорадка констипация (запор), брадикардия, розеолы и лейкопения Часто отмечается мягкая, увеличенная в размерах селезенка Иногда вместо констипации отмечается диарея	Посевы крови мочи кала содержимого кожных высыпаний Мазок кала может выявить большое количество моноцитов Информативны серологические реакции	Зависит от чувствительности возбудителя Воз можно, триметоприм–сульфаметоксазол, ципрофлоксацин или цефтриаксон Некоторые врачи все еще предпочитают хлорамфеникол
VI. Инфекционный эндокардит	Острая форма, в анамнезе данные о сердечной недостаточности, связанной с поражениями клапанов, могут отсутствовать Часто развивается при бактериемии, обусловленной золотистым стафилококком, реже энтерококками или грамотрицательными палочками. Поражаются, как правило, аортальный или митральный клапаны, тогда как у наркоманов при частом внутривенном введении нестерильного материала часто повреждается трехстворчатый клапан. Подострая форма: в группу высокого риска входят больные ревматизмом, атеросклерозом, страдающие врожденной сердечной недостаточностью и пролапсом митрального клапана, а также после бактериемии, вызванной низковирулентными микроорганизмами. У больных с искусственными клапанами сердца также велика вероятность инфицирования, как во время операции, так и в послеоперационном периоде	Лихорадка, сердечные шумы, микрогематурия, петехии и сердечная недостаточность, в подострых случаях также спленомегалия. Селезенка редко бывает болезненной при пальпации, если только нет инфаркта селезенки. В последнем случае отмечается шум трения и болезненность. Изредка, особенно при острой форме, может развиться абсцесс селезенки. Острый эндокардит гораздо реже приводит к спленомегалии, и в отдельных случаях протекает даже без появления шумов. В настоящее время отмечается тенденция протекания заболевания без классических симптомов	Посевы крови дают положительные результаты в 85% случаев при использовании пяти независимых проб (более пяти проб брать не рекомендуется, так как это не увеличивает информативность теста). У больных, продолжительность заболевания которых превышает 6 нед, в 50% случаев выявляется положительный ревматоидный фактор. В случае развития нефрита отмечается снижение комплемента сыворотки Практически всегда увеличена СОЭ. Рекомендуются окраска по Граму и посевы эмболов, если произведена эмболэктомия (результаты особенно показательны при микотическом эндокардите). Если посевы крови отрицательны, рекомендуются серологические тесты на выявление грибов, лихорадки Ку (при разбавлении небольших объемов крови определяют титр антител), метод лейкоцитарной пленки посевы на выявление микроорганизмов с ограничениями в использовании питательных веществ и несовершенной клеточной стенкой. Консультация с микробиологом по дополнительным возможностям выделения и идентификации возбудителя Эхокардиограмма способствует выявлению осложнения, но не постановке диагноза	Если возбудитель неизвестен, то при остром эндокардите назначают ванкомицин или нафциллин в сочетании с гентамицином. При подостром эндокардите – ампициллин плюс гентамицин. При протезированных клапанах – ванкомицин и гентамицин плюс, возможно, рифампицин
VIII. Пятнистая лихорадка Скалистых гор	Возбудителем является Rickettsia rickettsiae, распространяется собачьими или лесными клещами. Наиболее распространена в юго–восточных районах США, но обнаруживается в большинстве регионов главным образом летом и осенью	Лихорадка, сильная головная боль и макулезная сыпь, которая обычно переходит в петехиальную. Сыпь начинается на периферических частях тела, иногда включая ладони и стопы. Спленомегалия присутствует в 50% случаев, селезенка при этом твердая и неболезненная