Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [71]

Известны еще несколько причин хронического увеличения селезенки, которые имеют важное значение в других странах. Географические данные в анамнезе особенно важны для врача при постановке диагноза таких болезней, как калаазар, шистозоматоз, эхинококкоз, трипаносомоз и, особенно, хроническая малярия.

Из многих инфекций, ведущих к кальцинозу селезенки, наиболее распространенной является гистоплазмоз. Другими этиологическими факторами кальциноза могут быть эхинококкоз, туберкулез и бруцеллез.

Данное обсуждение касается специфических инфекционных причин спленомегалии, но важно помнить, что спленомегалию, осложненную лихорадкой, способны вызывать также многие неинфекционные болезни (табл. 10.2). Например, у больного лимфомой может присутствовать синдром спленомегалии и лихорадки, причем причиной лихорадки в данном случае может стать неопластический процесс или сопутствующая инфекция. Спленомегалия также часто сопровождает лихорадку и мононуклеозоподобное состояние, вызванное лекарственной гиперчувствительностью, развившейся, например, к дилантину.

Таблица 10.2. Неинфекционные причины спленомегалии

■ Воспалительные

• Синдром Фелти

• Саркоидоз

• Бериллиоз

• Повышенная чувствительность к лекарствам

■ Застойные

• Цирроз печени

• Обструкция портальной вены

• Обструкция вены селезенки

• Застойная сердечная недостаточность

■ Гиперпластические

• Гемолитическая анемия

• Гемоглобинопатии

• Анемия в результате миелофтиза

• Системная красная волчанка

• Тромботическая тромбоцитопеническай пурпура

• Болезнь Грейва

• Истинная полицитемия

■ Инфильтративные

• Аномалии обмена веществ (например, отложение гликогена)

• Амилоидоз

• Сахарный диабет

■ Кисты и новообразования

• Кисты

• Гамартомы

• Лейкоз и(или) лимфома

• Гистиоцитоз

• Метастатическое новообразование.

Таблица 10.3. Дифференциальная диагностика спленомегалии

Заболевание	Эпидемиология и(или) патогенез	Клинические признаки	Диагностика	Первоначальная терапия
I. Милиарный туберкулез	Обычно интенсивно распространяется по кровеносной системе от реактивированного очага в легких, но может быть также результатом общей первичной инфекции, особенно у молодых людей	Тяжелая гипоксия, лихорадка, гематологические нарушения, отклонения функции печени На ранних этапах рентгеноскопия грудной клетки может не выявить милиарный рисунок Часто выявляются хориоидальные туберкулы Могут присутствовать признаки менингеального туберкулеза Селезенка увеличена в 10–15% случаев В результате туберкулеза может развиться кальциноз селезенки	Рентгеноскопия грудной клетки Мазок и посев мокроты (могут давать как положительные, так и отрицательные результаты) Посев биоптата костного мозга и печени Кожная туберкулиновая проба может быть как положительной, так и отрицательной Анализ ЦСЖ может подтвердить диагноз гранулематозного менингита	Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом. При тяжелой гипоксии или туберкулезном менингите показано назначение кортикостероидов
II. Диссеминированный гистоплазмоз	Является следствием активации существующего легочного очага или развития первичной инфекции	Лихорадка, подострое или острое течение Важными этиологическими критериями могут быть поражения языка и слизистых оболочек полости рта Биопсия этих тканей дает надежную информацию о заболевании Часто присутствуют спленомегалия и генерализованная аденопатия Обычно развивается кальциноз селезенки, хотя это характерно для более поздних этапов	Посевы крови и особенно костного мозга. Окраска мазков мокроты, крови, костного мозга, кожи и поврежденных участков слизистых оболочек. Поиск возбудителей в фагоцитах. Кожный тест малоинформативен и в отдельных случаях затрудняет диагностику по результатам серологических реакций Серологические реакции	Амфотерицин В
III. Малярия	В США обычно завозится из эндемичных областей в других частях света Инфекция может также распространяться при переливании крови и использовании общих инъекционных игл наркоманами В США случаи заражения при укусах комаров–переносчиков рода Anopheles редки	Лихорадка, обычно возвратная, и озноб Гемолитическая анемия Очень часто спленомегалия, болезненность селезенки при пальпации Количество лейкоцитов обычно в норме Тропическая малярия может привести к тяжелым церебритам, пневмонии и массивному гемолизу	Обычные мазки и в толстой капле периферической крови во время приступов лихорадки Большинство врачей, редко встречающихся с малярией, способны поставить диагноз по тонким мазкам Опытные микробиологи предпочитают мазки в толстой капле Окраска по Райту или Гимзе Для подтверждения диагноза мазки должны быть направлены в государственную лабораторию штата или в Комитет по контролю над заболеваемостью (В России мазки для подтверждения диагноза отправляются в Центр государственного эпидемиологического надзора – Ред.)	Хлорохин Если есть подозрение, что возбудителем является устойчивый к хлорохину Р falciparum, рекомендуется хинин в комбинации с доксициклином или хинин с клиндамицином Если состояние больного тяжелое, рекомендуется хинидин в/в и клиндамицин
IV. Инфекционный мононуклеоз	После первичного клинического проявления заболевания вирус Эпштейна–Барра может в течение длительного времени находиться в глотке бессимптомно Обычно данные носители являются передатчиками инфекции Эту нозологическую форму могут имитировать другие вирусы, такие как цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ВИЧ, аденовирус, а также токсоплазма