Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [69]

Обнаружить увеличение селезенки часто оказывается непросто, особенно если оно не является значительным. Для того чтобы селезенка выявлялась при пальпации, она должна быть увеличена к этому времени в 2–4 раза. Следовательно, увеличение селезенки и ее обнаружение при пальпации – это далеко не одно и то же. Небольшое увеличение можно иногда обнаружить по приглушенности звука перкуссии в пространстве Траубе, а также при рентгеноскопии и томографии. При обнаружении массы в левом верхнем квадранте не всегда можно быть уверенным в том, что это селезенка, поскольку увеличенную селезенку могут имитировать опухоли других органов, например почки.

Следует заметить, что пальпируемая селезенка не всегда свидетельствует о болезненном состоянии, так как данный орган немного увеличен у 30% новорожденных, 15% шестимесячных детей и 3% учащихся младших классов. Однако если Увеличение селезенки обнаружено, врач должен убедиться в том, что оно не Является признаком серьезного заболевания.

Инфекционные причины острой спленомегалии

Инфекционные поражения селезенки можно разделить на острые, подострые хронические. Наиболее распространенными причинами острой спленомегалии являются инфекционные заболевания. При этом имеет место и неспецифический спленит, который иногда называют “острой опухолью селезенки”. Неспецифический спленит выражается в умеренном увеличении ее размеров, мягкости органа при гистологическом исследовании обнаруживается ретикулоэндотелиальная гиперплазия. Хотя многие микроорганизмы способны стать причиной спленомегалии, этот клинический симптом характерен для определенных специфических инфекций, поэтому наличие спленомегалии может помочь клиницисту в дифференциальной диагностике инфекционных заболеваний (табл. 10.1).

При брюшном тифе увеличение селезенки отмечается почти у всех больных Клиническими признаками заболевания являются лихорадка, головная боль и симптомы со стороны ЖКТ, к которым иногда добавляются брадикардия, кашель и розеолы. К концу первой недели заболевания селезенка обычно уже пальпируется но является мягкой и поэтому ее размеры бывает трудно оценить. В области увеличенной селезенки может прослушиваться характерный шум трения брюшины, что является симптомом инфаркта селезенки.

Спленомегалию может вызывать бактериальный эндокардит, особенно его подострая форма. У больных острым эндокардитом часто наблюдается молниеносное септическое течение болезни с гектической лихорадкой и признаками эмболизации к периферии или к легким. На ранней стадии заболевания выраженный систолический шум может отсутствовать. Если при остром эндокардите происходит эмболизация селезенки, может развиться ее абсцесс, в то время как при подостром эндокардите чаще наблюдается легкий инфаркт селезенки. Острый эндокардит часто поражает здоровые клапаны сердца, и его следует подозревать у пациентов с бактериемией, вызванной наиболее вирулентными микроорганизмами, например Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Наиболее типичным для данного процесса является вовлечение аортального и митрального клапанов, хотя может затрагиваться и трехстворчатый клапан. В отдельных случаях при эндокардите поражается только трехстворчатый клапан. Опасности заболевания острым правосторонним эндокардитом особенно подвержены наркоманы, что связано с попаданием в организм при инъекциях нестерильного материала.

Из вирусных заболеваний наиболее распространенной причиной острой пальпируемой спленомегалии является инфекционный мононуклеоз. Мононуклеоз наблюдается у молодых, первично здоровых людей и имеет следующие симптомы лихорадка, боли в горле и лимфаденопатия с лимфоцитозом. В мазках периферической крови обнаруживается большое число атипических лимфоцитов (моноцитов, – ред.).Селезенка увеличивается у 50–75% пациентов и остается максимально увеличенной на протяжении второй и третьей недель заболевания. При этой болезни серьезно нарушается структура органа и изредка может происходить разрыв селезенки, поэтому следует избегать частого и энергичного ее пальпирования. Диагноз подтверждается положительным результатом теста монопятна, выявляющим гетерофильные антитела, хотя наиболее специфическим серологическим тестом оказывается обнаружение антител к вирусу Эпштейна–Барра.

Иногда у больного с симптомами мононуклеоза тест монопятна бывает отрицательным. Если и специфическая серологическая реакция на вирус Эпштейна–Барра оказывается отрицательной, причиной мононуклеоза может быть цитомегаловирус. Цитомегаловирусная инфекция в типичных случаях поражает молодых людей, особенно женщин, напоминая по клинике мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна–Барра. От последнего он отличается менее тяжелым фарингеальным воспалением и менее выраженной шейной аденопатией. Цитомегаловирус также может быть причиной инфекции у больных с иммунодефицитами. после операций шунтирования на сердце, при переливании цельной крови, лейкоцитов, а также трансплантаций почки, сердца и костного мозга. К другим причинам мононуклеоза относятся корь, токсоплазмоз, гепатит, инфекция вирусом простого герпеса, острая ВИЧ–инфекция и недавно описанная инфекция вирусом герпеса человека типа VI, которая является причиной внезапной экзантемы (детской розеолы) и может также приводить к неспецифическому заболеванию с повышением температуры у детей и мононуклеозоподобному заболеванию у взрослых.