Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [68]

Комбинация антибиотиков, например ампициллин, сульбактам и гентамицин Хирургическое вмешательство
3 Абсцесс печени
а) Пиогенной природы	Вторичный при поражении желчевыводящих путей вне печени, но может быть и вторичным по отношению к артериальной бактериемии, бактериемии портальной вены и пилефлебиту, а также к некрозу опухоли, проникающему ранению или абдоминальной травме Обычно это множественные абсцессы, которые могут поражать любую долю печени Часто протекает в абсолютно скрытой форме	Выраженная лихорадка, озноб, боль и болезненность в правом подреберье, желтуха Иногда клиническая картина может быть очень смазанной и симптомы плохо различимыми	Увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево Отклонение от нормы показателей функций печени, особенно щелочной фосфатазы Билирубин часто повышен Обычно результативны посевы крови Рентгеноскопия грудной клетки может выявить увеличение правого купола диафрагмы и ателектаз в правой нижней доле легкого Рентгеноскопия брюшной полости может выявить газ в области печени или желчного пузыря Ультразвуковое или томографическое обследование При хирургическом вмешательстве гной имеет неприятный запах, а его окраска по Граму выявляет смесь различных бактерий При посеве гноя в аэробных и анаэробных условиях также выявляют различные бактерии Для исключения амебиаза необходимо провести обследование на Е. histolytica, включая серологический тест	Необходим хирургический дренаж абсцесса, но у многих пациентов это можно осуществить путем чрескожной катетеризации Для некоторых больных на ранних стадиях инфекции достаточно лечения только антибиотиками Антимикробная терапия основана на предполагаемой природе возбудителя, которая выявляется по результатам посевов крови и окраски по Граму материала, полученного при диагностической вытяжке или при хирургическом вмешательстве В качестве первоначальной терапии можно предложить следующую схему ампициллин–сульбактам в сочетании с каким–нибудь аминогликозидом Такая схема перекрывает спектр анаэробов, стрептококков и грамотрицательных энтеробацилл, т.е. тех микроорганизмов, которые обычно являются возбудителями данной нозологической формы заболевания
б) Амебной природы	Вторичен по отношению к кишечному амебиазу. В пользу данного диагноза свидетельствует как факт пребывания больного е неблагополучных в санитарном отношении зонах, так и отсутствие должных санитарно–гигиенических условий в быту	Признаки заболевания могут быть сходными с таковыми при пиогенном абсцессе, но протекает обычно в менее тяжелой форме; появление желтухи также менее вероятно. В некоторых случаях поражению печени предшествует диарея	Количество лейкоцитов в норме или немного увеличено. Эозинофилия нехарактерна, если только одновременно не присутствуют какие–то другие паразиты. Показатели функциональных печеночных проб: подъем уровня щелочной фосфатазы, при этом уровень билирубина если и повышен, то незначительно. Посевы крови дают отрицательные результаты. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выявляет увеличение правого купола диафрагмы и ателектаз в правой нижней доле легкого. Ультразвуковое и томографическое обследования почти всегда выявляют одиночный абсцесс в правой доле печени. Исключительно информативны серологические тесты. Необходимо исследовать кал и биоптат прямой кишки на наличие яиц и паразитов. При вытяжке из абсцесса гной не имеет неприятного запаха, бактерии в нем не выявляются. Гной по консистенции может быть похож на пасту В стенке абсцесса можно обнаружить амеб	Хирургического дренажа при этой форме обычно не требуется. Антиамебная терапия метронидазолом с последующей терапией, например, йодохинолом против амеб, паразитирующих в полостях

Глава 10. Спленомегалия

Селезенка представляет собой самое крупное в организме скопление лимфоидной ткани, состоящей из белой и красной пульпы. Белая пульпа включает в себя фолликулы, в состав которых входят плазматические клетки и лимфоциты с важной функцией синтеза иммуноглобулинов. Красная пульпа, сосуды которой выстланы фагоцитирующими клетками ретикулоэндотелиальной системы, ответственна за удаление эритроцитов с дефектами или содержащих включения микроорганизмов и частиц экзогенного происхождения. (Согласно ранее существовавшим представлениям под термином “ретикулоэндотелиальная система” понимали совокупность клеток, а именно, ретикулярных, эндотелиальных и макрофагов, имеющих разное происхождение, но способных к эндоцитозу и выполняющих в организме защитные функции. В настоящее время ретикулярные и эндотелиальные клетки из категории защитных элементов, способных фагоцитировать вредные для организма вещества эндогенного и экзогенного происхождения, исключены. Макрофаги и их предшественники моноциты, по классификации ВОЗ от 1973 г., включены в систему мононуклеарных фагоцитов, которой и отводится защитная роль. Термин “ретикулоэндотелиальная система” представляет исторический интерес. – Ред.) Увеличение селезенки при генерализованной инфекции происходит вследствие возрастания активности ретикулоэндотелиальной системы и продукции антител.