Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [66]

Таблица 9.2. Диагностическая карта: этиология желтух

Заболевание	Этиология, эпидемиология и(или)патогенез	Клинические признаки	Диагностика	Начальная терапия (альтернативная – в скобках)
I. Гемолитическая желтуха: токсемия, вызванная С. perfringens
	Образование экзотоксина при некрозе инфицированных тканей. Отмечается преимущественно в акушерской практике, в частности при септическом аборте. Изредка наблюдается при тяжелой газовой гангрене, связанной с травмой или некрозом опухоли	Интенсивный гемолиз в пределах кровеносного русла, сопровождающийся шоком, почечной недостаточностью и лихорадкой. Быстрое развитие желтухи	Доказательства интенсивного гемолиза: анемия, повышенный билирубин, розовый цвет сыворотки крови, темный цвет мочи. Измерить содержание в плазме гемоглобина и гаптоглобина, подсчитать количество ретикулоцитов. В мазке периферической крови выявляются микросфероциты. На рентгенограмме пораженной области часто видны пузырьки газа. Следует приготовить посевы крови в анаэробных условиях. Произвести окраску по Граму некротизированных тканей, при этом особое внимание уделить выявлению грамположительных палочек. Посевы пораженных тканей в анаэробных условиях	Хирургическая обработка пораженного участка. Пенициллин G в высокой дозе. Применение гипербарической оксигенации рекомендуется не всеми специалистами. (Большинство клиницистов не используют антитоксин против газовой гангрены.)
II. Внепеченочная обструкция
1. Панкреатит	Желчные камни и алкоголизм принадлежат к наиболее частым факторам, предрасполагающим к панкреатиту, но его конкретный патогенез все еще не ясен	Желтуха с лихорадкой, среднеэпигастральными болями, часто иррадиирующими в спину, тошнота и рвота. В тяжелых случаях могут появиться признаки перитонита одновременно с абдоминальной геморрагией и симптомами Грея–Тернера и Куллена. Может отмечаться гипотензия	Увеличение прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, высокие уровни сывороточных липазы и амилазы. Часто повышается количество лейкоцитов. В тяжелых случаях – снижение содержания кальция в сыворотке. В почке, мочеточнике или мочевом пузыре при рентгеноскопии могут быть обнаружены камни. Могут наблюдаться кальциноз поджелудочной железы или раздутая петля кишечника вследствие воспаленной поджелудочной железы	Никаких лекарств перорально. Назогастральная аспирация содержимого желудка! Антибиотики, как правило, не требуются, за исключением таких осложнений, как инфицированная псевдокиста или абсцесс Хирургическое вмешательство может быть показано при осложнениях или для коррекции хирургических причин панкреатита
2. Холецистит	Чаще всего поражает женщин среднего возраста	Желтуха с перемежающимися коликами или постоянной болью в правом подреберье, иррадиирующей в спину, правое плечо, а иногда в среднеэпигастральную область и даже в левую часть живота Часто небольшая температура, но иногда сильная лихорадка и озноб, которые могут рецидивировать при повторяющихся обструкциях желчных путей	Подъем уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы и, иногда, лейкоцитов. При рентгеноскопии обнаруживаются камни в желчевыводящих путях. Изредка, если присутствует инфекция, в желчном пузыре или протоках отмечается скопление газа Рекомендуется ультразвуковое исследование и компьютерная томография, иногда показана лапаротомия	Хирургическое вмешательство. Применение антибиотиков необходимо, если у больного есть признаки сепсиса или во время операции выявлен инфекционный процесс
3. Холангит	Обычно вторичное проявление обструкции, вызванной мочекаменной болезнью, неоплазией, сужением общего желчного протока или панкреатитом	Желтуха с гектической лихорадкой, ознобом, болью и болезненностью при пальпации в правом подреберье	Повышенный уровень прямого билирубина, щелочной фосфатазы и лейкоцитов. Сывороточная аспартатаминотрансфераза обычно менее 200 ед, но изредка может достигать 1.000 ед. Рентгеноскопия информативна, как и в случае холецистита, но диагноз необходимо поставить быстро. Если диагноз нельзя выявить неинвазивными методами, показана ранняя лапаротомия	Хирургическое вмешательство и антибиотики, направленные против анаэробов, стрептококков и грамотрицательных палочек. Общепринятой схемы лечения нет, но сочетание ампициллина, сульбактама и гентамицина позволяет воздействовать на большинство возбудителей, являющихся причиной данного заболевания
III. Поражение печени
1. При специфических инфекциях
а) Гонококковый перигепатит (синдром Фитц–Хью–Куртиса)	Редкое излечимое осложнение гонококковой инфекции органов малого таза	В анамнезе болезни: воспалительное заболевание органов малого таза, сопровождающееся лихорадкой, болью в правом подреберье и плече и умеренной желтухой в отдельных случаях. Над печенью может быть слышен шум трения. При пальпации отмечается болезненность печени. Отсутствие изображения желчного пузыря на холецистограмме может привести к диагностическим ошибкам	При посеве выделений из шейки матки обычно обнаруживаются гонококки. Необходимо также произвести посевы крови и материала мазков из гортани и прямой кишки	Цефтриаксон(ципрофлоксацин)