Заболевания органов дыхания в детском возрасте - [22]

Сенсибилизированный организм способен отвечать на воздействие даже неспецифического раздражителя параллергической реакцией, проявляющейся в клинике рецидивом заболевания.

Клиническая картина.

По распространенности воспалительного процесса затяжные пневмонии могут быть как очаговыми, так и сегментарными, локализоваться в одной или нескольких долях легких, с одной или двух сторон. В большинстве случаев характерно незначительное нарушение общего состояния. У ряда пациентов может отмечаться бледность, повышенная утомляемость при нормальной или субфебрильной температуре тела. Высокая температура наблюдается редко. Одним из наиболее постоянных симптомов является кашель. Он может быть как сухим, так и влажным, частым или редким. В связи со слабостью кашлевого рефлекса и дыхательной мускулатуры маленькие дети плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее. Нередко из–за недостаточной эффективности кашля появляются хриплое, клокочущее дыхание, одышка смешанного характера. Последняя бывает незначительной или умеренной и более выражена у детей грудного возраста. Изменения в легких сопровождаются преимущественно коробочным оттенком перкуторного звука за счет эмфиземы, иногда с отдельными участками его укорочения, аускультативно – жестким дыханием и рассеянными сухими или влажными разнокалиберными хрипами, как правило, на вдохе и выдохе. Реже над областью пораженного легкого выслушивается ослабленное дыхание, там же могут быть мелкопузырчатые хрипы и даже крепитация как остаточные явления длительно сохраняющихся локальных изменений при общей положительной динамике процесса. К экстрапульмональным признакам заболевания относят лабильность пульса со склонностью к тахикардии при небольшой физической нагрузке и даже в состоянии покоя. У ряда детей наблюдаются дыхательная аритмия и появление систолического шума функционального характера, умеренно увеличивается в размерах печень. Характерна общая мышечная гипотония. Может развиться белково–энергетическая недостаточность. Указанные изменения чаще всего связаны с метаболическими нарушениями в органах и с гипоксией различной степени и по мере выздоровления ребенка постепенно исчезают.

Изменения показателей периферической крови обычно нестойки, выявляются не у всех больных и представлены чаще всего умеренным лейкоцитозом с нерезким нейтрофильным сдвигом, иногда преходящей эозинофилией; СОЭ, как правило, не более 15–20 мм/ч. У некоторых пациентов появляется тенденция к развитию гипохромной анемии. При рентгенологическом исследовании выявляются участки усиления бронхососудистого рисунка со стороны пораженного легкого, нередко с явлениями перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации легочной ткани. Инфильтративные тени бывают неоднородными и носят очаговый или сегментарный характер. Нередко отмечается реакция корня легкого. Наиболее часто воспалительный процесс затяжного характера локализуется в средней и нижней долях правого легкого, в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. У 10–25% пациентов с затяжными пневмониями при рентгенологическом исследовании диагностируются ателектазы легочной ткани. Эндоскопическое исследование бронхиального дерева у детей с затяжной пневмонией выявляет воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов в зоне пораженных сегментов легкого, которые нередко носят распространенный характер.

Для детей раннего возраста наиболее характерны набухание и гиперемия слизистой оболочки бронхов и гиперпродукция секрета. Такие изменения приводят к значительному сужению бронхиальных просветов, обтурации их секретом и возникновению ателектазов и участков гипопневматоза. При этом выделяемый секрет бывает слизисто–серозным, гнойным или слизисто–гнойным. Гной в бронхиальном секрете косвенно свидетельствует о наличии в нем бронхопатогенной флоры и о более активном воспалении. Длительно текущий патологический процесс может привести к деформации бронхов воспалительного и дистонического характера, исчезающей по мере выздоровления ребенка.

Течение затяжной пневмонии бывает торпидным с очень медленной положительной динамикой или волнообразным с кратковременными периодами уменьшения легочных изменений и последующим усилением клинико–рентгенологических проявлений заболевания.

Диагноз и дифференциальная диагностика.

Большое значение имеют данные о сроках начала заболевания, его характере и длительности, а также об эффективности проводимой терапии. Из клинических симптомов важно установить наличие стойко сохраняющегося кашля и физикальных изменений в легких в виде локальных или рассеянных хрипов, что свидетельствует о текущем процессе. Дополнительным (но не всегда выявляемым) признаком является укорочение перкуторного звука в области воспалительного очага. Наиболее ценные сведения для диагноза дают результаты многоосевого рентгенологического исследования, которые позволяют выявить наличие легочной и перибронхиальной инфильтрации, установить наиболее достоверно локализацию и распространенность процесса, а также наличие ателектазов, гипопневматизацию определенных участков легкого, увеличение лимфатических узлов и т.д. Об активности воспалительного процесса могут косвенно свидетельствовать изменения показателей периферической крови, а также визуальный осмотр бронхиального дерева с помощью трахеобронхоскопии. Этот метод может быть также использован для установления характера эндобронхита (катаральный, гнойный) и определения доминантного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При локализации очага воспаления в средней доле иногда приходится прибегать к бронхографии. При установлении диагноза необходимо указывать локализацию и распространенность процесса. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь после длительного, в течение 6–8 месяцев, наблюдения за динамикой патологического процесса, отражающей уменьшение или ликвидацию изменений в легких, а также после исключения ряда заболеваний, нередко маскирующихся затяжной пневмонией.