Внутренние болезни в вопросах и ответах - [263]

лейкоцитоз в периферической крови составляет от 100 х 10⁹/л до 200 х 10⁹/л со сдвигом до промиелоцитов, определяется умеренная анемия и тромбоците», реже тромбоцитопения. Количество бластов — 10 % и более, суммарное количество бластов и промиелоцитов — 30 % и более. Выявляется эозинофильно-базофильная ассоциация, возможно нарастание количества базофилов до 20 % и выше.

В костном мозге количество бластов 12 % и выше, соотношение лейкоцитарных и эритроидных элементов повышается до 10–20 к одному. При цитогенетическом исследовании выявляются дополнительные хромосомные поломки, часто затрагивающие онкоген р53.

В период бластного криза количество бластов в периферической крови превышает 20 %, исчезают созревающие формы — формируется лейкемическое зияние, характерное для острого миелолейкоза. Выражена анемия и тромбоцитопения. В костном мозге количество бластов 30 % и более.

В ряде случаев бластный криз при хроническом миелолейкозе протекает не по миелоидному, а по лимфоидному типу, и тогда в крови наблюдается картина, характерная для острого лимфолейкоза. При цитохимическом исследовании определяется повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

_{* В таблице отмечено абсолютное количество клеток в единице объема.}

5. Что такое лейкемоидная реакция?

Лейкемоидная реакция — напоминающая лейкоз картина клинического анализа крови. Часто наблюдается при различных инфекционных процессах, туберкулезе, интоксикациях (отравление ртутью), ожогах, остром кровотечении и гемолизе, некоторых опухолях, особенно с метастазами в костный мозг.

Наиболее частой является нейтрофильная лейкемоидная реакция (см. таблицу). Реже встречается лимфоцитарная реакция, как правило, при вирусных инфекциях — инфекционном мононуклеозе, гепатите, ветряной оспе, но также и при туберкулезе. При амебиазе, раке легкого, меланоме отмечен ее эозинофильный вариант. Кроме того, при туберкулезе описана картина крови, напоминающая моноцитарную лейкемию, что иногда для проведения дифференциального диагноза требует исследования костного мозга.

6. Каковы принципы лечения хронического миелолейкоза?

Вне зависимости от возраста и стадии заболевания желательно проведение радикальной терапии, направленной на уничтожение лейкозного клона. Лучшие результаты достигаются у лиц молодого возраста при начале терапии в хронической стадии, в первые полгода-год после диагностики заболевания. Введение максимальных доз цитостатиков (режим кондиционирования) нередко сочетается с облучением костного мозга. Обязательным считается проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Исследуется возможность ее сочетания с введением интерферонов.

В отсутствие донора или у больных старше 55 лет в хронической стадии при наличии сопутствующей патологии, проводится поддерживающее лечение гидроксимочевиной и миелосаном (бусульфаном) или малыми дозами цитозин-арабинозида, преследующее цель сдерживания прогрессирования лейкозного роста. Обязательным считается их совместное применение с интерферонами (интерферон-α₂β).

В стадии акселерации стандартная терапия малоэффективна, обычно заболевание прогрессирует. Несколько лучшие результаты достигаются при лечении малыми дозами цитозин-арабинозида, однако даже в случае индукции второй хронической фазы ее продолжительность, как правило, невелика.

В период бластного криза особое значение приобретает симптоматическая терапия, проводимая согласно принципам лечения больного с острым лейкозом (см. соответствующий раздел), на фоне которой решается вопрос о возможности радикальной терапии. Выбор препаратов для химиотерапии определяется так же, как для больного острым лейкозом — с учетом типа бластного криза, однако частота рефрактерное™ к проводимой терапии при бластном кризе значительно выше.

Новым в лечении является ингибитор тирозинкиназы — иматиниб (гливек). Препарат в настоящее время проходит клинические испытания. Доказана его эффективность в хроническую стадию в сочетании с гидроксимочевиной и миелосаном, а также в стадию акселерации и бластного криза при резистентности к общепринятым методам лечения. Исследуется возможность его совместного применения с интерферонами и с пересадкой костного мозга. В перспективе представляется вероятным, что ингибиторы тирозинкиназы в ряде случаев станут средством выбора в лечении хронического миелолейкоза.

7. Каков прогноз пациента с хроническим миелолейкозом?

Поддерживающая терапия гидроксимочевиной и миелосаном в хроническую стадию без применения интерферонов существенно не увеличивает сроков наступления бластного криза, средняя продолжительность жизни больного в этом случае составляет 4 года, 10-летняя выживаемость — 5 %.

Значительно лучшие результаты достигнуты при применении интерферона-α₂β особенно в его сочетании с цитозин-арабинозидом. В этом случае полной ремиссии (исчезновения филадельфийской хромосомы) удается достигнуть в 15–30 % случаев, а значительного гематологического улучшения в 60–70 % случаев. Пятилетняя выживаемость составляет 55–70 %.

При успешном раннем проведении радикального лечения пятилетняя выживаемость составляет 50–60 %, у детей до 90 %, однако даже у молодых больных отмечается высокая, около 10 %, смертность, связанная с лечением, которая нарастает до 20–30 % у пожилых.