Внутренние болезни в вопросах и ответах - [262]

13. Каков прогноз пациента с острым лейкозом?

Плохой прогноз заболевания наблюдается в случаях высокого (более 25x10⁹/л) начального лейкоцитоза, наличия цитогенетических аномалий, особенно (t 4; II) и (t 9; 22), резистентности к проводимой терапии, вовлечения лимфоузлов средостения, развития нейролейкоза или очень ранних (до 18 мес от начала лечения) рецидивов, особенно костномозгового типа.

В целом при остром лимфобластном лейкозе случаи индукции полной ремиссии у лиц до 30 лет составляют 80–90 %, в старшем возрасте несколько меньше. Безрецидивные более 5 лет ремиссии составляют 30–40 % случаев. В случае рецидива эффективность лечения составляет примерно 50 %.

Иная картина наблюдается при остром нелимфобластном лейкозе. Наилучшие результаты достигнуты у больных от 30 до 60 лет. Случаи полной ремиссии, как правило, не превышают 50 %, при лечении ретиноидами М₃-миелолейкоза — до 70 %. Безрецидивные более 5 лет ремиссии составляют 15–20 %, также невысока и эффективность лечения рецидивов.

При отсутствии адекватной терапии или резистентности к лечению смерть наступает в период от нескольких недель до нескольких месяцев.

Хронический миелолейкоз

1. Как определить понятие «хронический миелолейкоз»?

Хронический миелолейкоз — опухолевое заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются активно пролиферирующие дифференцирующиеся и зрелые клетки преимущественно гранулоцитарного ряда. Тем не менее, свое начало опухоль берет из полипотентной стволовой клетки. По этому признаку хронический миелолейкоз входит в группу миелопролиферативных заболеваний, наряду с истинной полицитемией, эссенциальной тромбоцитемией, идиопатическим миелофиброзом.

2. Каковы представления об этиологии и патогенезе хронического миелолейкоза?

Развитие хронического миелолейкоза связано с возникновением химерного гена (abl-bcr), состоящего из генетического материала двух хромосом. В 90–95 % случаев его формирование связано с реципрокной транслокацией (t 9; 11) (q34; q11) — филадельфийской хромосомой[35]. Примерно в 5 % случаев химерный abl-bcr ген формируется за счет иных перемещений генетического материала. Названный ген программирует синтез аномального белка, обладающего повышенной тирозинкиназной активностью. Этот белок играет ключевую роль в регуляции роста, метаболизма и дифференцировки опухолевых клеток, а также увеличивает способность трансформированных стволовых клеток противостоять апоптозу — «программированной клеточной смерти».

В дальнейшем происходит неконтролируемое нарастание миелоидных клеток-предшественников с подавлением нормального кроветворения. Общая схема патогенеза хронического миелолейкоза подобна патогенезу острого лейкоза и лишь несколько отсрочена по времени.

3. Какова клиническая картина хронического миелолейкоза?

Хроническим миелолейкозом страдают преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет, случаи заболевания в возрасте до 25 лет редки.

Хронический миелолейкоз характеризуется прогрессирующим течением, в соответствии с которым выделяют три стадии заболевания:

• хроническая,

• акселерация (прогрессирование),

• бластный криз.

Хроническая стадия заболевания не имеет ярких клинических проявлений. Пациента беспокоят общее недомогание, слабость, потливость, снижение аппетита, реже потеря массы тела и субфебрилитет. Возможны жалобы на боли в левом подреберье вследствие увеличения селезенки. Выражена бледность. Длительность хронической стадии от двух до пяти лет, крайне редко до 8-10 лет.

В стадию акселерации имеющиеся симптомы усиливаются. Возникает персистирующая лихорадка, боли в костях, характерны тупые боли в левом подреберье. Отмечается увеличение печени разной степени выраженности и резкое увеличение селезенки.

Бластный криз характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики. Пациенты высоко лихорадят, усиливаются суставные боли и боли в костях, а также боли в левом подреберье, что обусловлено не только прогрессирующим увеличением, но и рецидивирующими инфарктами селезенки. Прогрессирует гепатомегалия. Часто возникают очаги экстрамедуллярного роста, чаще всего в лимфатических узлах. Развивается геморрагический синдром. Средняя суммарная продолжительность стадии акселерации и бластного криза составляет 3–6 мес.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести при подозрении на хронический миелолейкоз?

Как и в случае острого лейкоза, необходимо выполнить клинический анализ крови, пункционную и трепанобиопсию костного мозга с проведением цитохимических и цитогенетических исследований.

В хроническую стадию в крови выявляется лейкоцитоз от 20 х 10⁹/л до 100 х 10⁹/л со сдвигом влево, иногда — единичные бласты (до 10 %). Возможно увеличение числа базофилов и, в меньшей степени, эозинофилов — эозинофильно-базофильная ассоциация. Цитохимическое исследование выявляет снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. При цитогенетическом и молекулярном исследовании диагностическое значение имеют только филадельфийская хромосома и/или abl-bcr ген. В их отсутствие диагноз хронического миелолейкоза не ставится.

В стадию акселерации