Внутренние болезни в вопросах и ответах - [261]

В случае необходимости проводятся дополнительные исследования: эхокардиография, компьютерная томография головного мозга, ядерно-магнитный резонанс, биопсия яичек и др.

10. В чем заключаются принципы патогенетической терапии острого лейкоза?

Больные лейкозом в обязательном порядке должны госпитализироваться в специализированные гематологические отделения.

Лечение острого лейкоза направлено на подавление и полное уничтожение всех клеток лейкозного клона. Ведущей является химиотерапия цитостатиками. Расчет доз идет на квадратный метр поверхности кожи. Используются препараты, блокирующие деление клеток (винкристин), антифолиевые препараты (метотрексат), ингибиторы синтеза пуринов (6-меркаптопурин), пиримидинов (фторурацил, цитарабин), ДНК (рубомицин, доксирубицин), алкилируюшие агенты (циклофосфан, хлорамбуцил) и др. Большое значение имеют также глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), блокирующие синтез ДНК и РНК.

Цитостатический эффект прямо пропорционален дозе вводимого препарата, поэтому терапия проводится максимально допустимыми дозами с учетом возможности их проникновения через гематоэнцефалический барьер. В случае необходимости для профилактики и лечения нейролейкоза применяется эндолюмбальное введение цитостатиков.

Сочетание различных по механизму действия препаратов усиливает эффект, в связи с чем применяется полихимиотерапия. Не менее важным является учет кинетики лейкозных клеток, что достигается циклическим введением препаратов.

Выбор препаратов и схем их введения осуществляется в зависимости от варианта лейкоза по существующим протоколам лечения.

Программа лечения включает следующие этапы: индукцию ремиссии (кондиционирование), закрепление ремиссии (консолидацию), профилактику нейролейкоза, поддерживающую терапию и противорецидивное лечение.

Принципиально иным вариантом лечения является назначение препаратов ретиноидной группы (транс-ретиноевая кислота), которые обладают способностью стимулировать дифференцировку бластных клеток, что приводит к индукции ремиссии, однако при монотерапии высок риск развития рецидива, рефрактерного к подобному лечению.

Ясно, что ретиноиды могут использоваться либо как препараты, дополняющие основную терапию цитостатиками, например, в сочетании с рубомицином и цитарабином при промиелоцитарном лейкозе (М₃), либо при невозможности провести полный курс химиотерапии, например, в связи с сопутствующей патологией у пожилых пациентов.

Некоторые иммуномодуляторы (интерферон-α₂β) также обладают способностью тормозить пролиферацию бластов и, по всей видимости, несколько ускорять их созревание. В ряде случаев препараты данной группы используются как дополнительные в противорецидивной и поддерживающей терапии у больных острым лейкозом. Исследуется возможность их использования в комбинации с цитостатиками в активную фазу заболевания.

При наличии внекостномозговых лейкемических пролифератов используется у-лучевая терапия.

Существенно улучшает прогноз использование пересадки аллогенного или аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток крови, поскольку в условиях терапии максимальными дозами цитостатиков происходит значительное угнетение и нормальных кроветворных элементов. Полезной в данном случае является и развитие особой реакции тканевой несовместимости типа «трансплантат против лейкоза».

11. Что включает симптоматическая терапия острого лейкоза?

Для предотвращения инфекционных осложнений пациентов помещают в асептические боксы. Проводится стерилизация кишечника неабсорбируемыми антибиотиками, в том числе и противогрибковыми. При появлении признаков инфекции назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, противовирусные средства.

Широко используется инфузионная терапия физиологическим раствором, 5 % раствором глюкозы, хлоридом калия, бикарбонатом натрия. Общее количество жидкости должно составлять 2,5 л/м² в сутки. При необходимости, например, в случае мочекислой нефропатии, применяется умеренно форсированный диурез, иногда назначается аллопуринол.

В случае тяжелого стоматита, энтеропатии, гипопротеинемии используется парентеральное питание с введением концентрировннных растворов глюкозы, аминокислотных препаратов, жировых эмульсий.

В целях борьбы с анемией, геморрагическими осложнениями используется переливание эритроцитарной и тромбоцитарной масс, свежезамороженной донорской плазмы, внутривенные инфузии хлорида кальция, аскорбиновой кислоты и других препаратов.

При наличии ДВС-синдрома и/или лейкоцитоза более 50х10⁹/л внутривенно назначается гепарин.

12. Какие побочные эффекты вызывает терапия цитостатиками?

Для всех цитостатиков в той или иной степени характерно возникновение панцитопении, тошноты, рвоты, облысения, токсического поражения печени, почек, иногда возможно возникновение вторичной подагры. Некоторые из препаратов имеют специфические побочные эффекты, в частности, циклофосфан вызывает развитие геморрагического цистита, опухолей, цитарабин — постинъекционных флебитов, а рубомицин — миокардиодистрофии, проявляющейся расширением камер сердца, появлением систолического шума на верхушке, пролапса митрального клапана, изменений ЭКГ, снижением сократительной способности миокарда. В связи с этим необходимо назначение специальной корригирующей терапии: витамина Е, панангина, а иногда сердечных гликозидов и мочегонных. Тем не менее рубомициновая миокардиодистрофия может приводить к внезапной смерти от нарушений ритма даже в период ремиссии.