Внутренние болезни в вопросах и ответах - [259]

В течение острого лейкоза можно выделить:

• первичную активную фазу (первую атаку), подразделяющуюся на начальную и развернутую стадии;

• ремиссию;

• рецидив (повторную атаку), подразделяющийся на костномозговой, экстрамедуллярный и комбинированный варианты;

• терминальную стадию.

В диагнозе отражается не только морфоцитохимический вариант, но и стадия заболевания.

3. Какова этиология острого лейкоза?

Развитие острого лейкоза у человека, по-видимому, носит мультифакторный характер. Экспериментальные модели лейкемогенеза предполагают, что для развития лейкоза необходимо, как минимум, два мутагенных фактора. Значительное число острых лейкозов инициируются еще внутриутробно, однако для реализации опухолевого процесса необходимо воздействие постнатальных факторов.

При генетических заболеваниях (болезни Дауна, анемии Фанкони, синдроме Клейнфельтера, нейрофиброматозе и др.), а также при определенных хромосомных аномалиях (транслокациях 1, 2, 4, 8, 9, 11, 14, 16, 22 нар, в частности, при t 9; 22 — филадельфийской хромосоме, инверсии и делеции 16-й пары, гипердиплоидии и др.) риск развития острого лейкоза повышен в десятки и даже сотни раз. Обнаружено, что и отдельные точечные мутации, в том числе делеция р15 или р16, связаны с развитием этого заболевания. Моносомия 7-й пары специфична для семейной формы болезни, при которой дети заболевают острым нелимфобластным лейкозом в возрасте до 20 лет. Суммарно генные и хромосомные аномалии обнаруживаются более чем у 50 % больных с острым лейкозом. По мере прогрессирования заболевания их число нарастает за счет вторичных, вновь образующихся поломок.

Доказанным считается провоцирующее значение ионизирующего излучения, химических канцерогенов (пестициды, растворители), некоторых медикаментов (хлорамфеникол). Активно дискутируется роль вирусной инфекции, употребления алкоголя, курения и других факторов, однако у значительной части больных выявить влияние какого-либо фактора не представляется возможным.

4. Каков патогенез острого лейкоза?

В костном мозге появляется одна или несколько стволовых лейкозных клеток, являющихся предшественниками всей лейкозной популяции. Наряду с этим, в костном мозге сохраняются нормальные кроветворные элементы, что позволяет в течение некоторого времени поддерживать гемопоэз. Однако лейкозный клон в силу ускоренной пролиферации обладает преимуществом в темпе роста, что позволяет ему достаточно быстро вытеснить нормальное кроветворение.

В патологическом клоне резко нарушаются процессы созревания и пролиферации: значительно уменьшается количество «дремлющих», т. е. находящихся в состоянии покоя, клеток за счет увеличения доли активно пролиферирующих, при этом дифференциация лейкозных клеток тормозится или прерывается совсем.

Продукты метаболизма и ускоренного распада опухолевых клеток вызывают лихорадку и интоксикацию, а дальнейшее возрастание их концентрации приводит к угнетению нормального гемопоэза с развитием анемии, кровотечений, нейтропении, иммунодефицита, ДВС-синдрома.

С другой стороны, имеет место гиперпластический синдром. Во внутренних органах, в суставах, поднадкостнично, в сосудах, в нервной системе, в коже, в глазницах, в яичках, в яичниках, в матке появляются лейкозные инфильтраты, по сути, метастазы опухоли, обусловливающие возникновение местных гемодинамических расстройств, дистрофических нарушений и некрозов.

5. Чем, характеризуются клинические проявления начальной стадии острого лейкоза?

В начальную стадию острого лейкоза симптоматика разнообразна, но неспецифична. Пациенты предъявляют жалобы на беспричинную лихорадку, чаще носящую неправильный характер, быструю утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, боли в костях, головные боли, боли в животе, рвоту. Присоединение вторичной инфекции часто маскирует истинные причины выявляемых симптомов. В таком случае врача должно настораживать появление цитопении в клиническом анализе крови. При объективном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов, дистрофические изменения слизистых оболочек. Часто выявляются «заеды», кровоточивость и гипертрофия десен, кровоизлияния и некротические изменения во pry, стоматиты.

6. Как проявляется острый лейкоз в развернутой стадии?

В развернутую стадию болезни описанные симптомы усиливаются. В первую очередь, присоединяются геморрагический синдром и лимфаденопатия. Кровотечения — чаще носовые, но бывают желудочно-кишечные или почечные, носят упорный, рецидивирующий характер, трудно купируются и приводят к анемии. Геморрагии на коже и слизистых оболочках характеризуются множественностью и полихромностью, часто носят распространенный характер.

Типичным является увеличение лимфатических узлов, как правило, передне- и заднешейных, реже подмышечных и паховых. Узлы могут достигать 6–8 см в диаметре, они плотные, не спаянные между собой, безболезненные. При некоторых формах острого лейкоза встречается увеличение лимфатических узлов в виде конгломератов. При рентгенологическом обследовании иногда выявляется увеличение лимфоузлов средостения.

Наряду с увеличением лимфатических узлов, часто наблюдается выраженная гепатоспленомегалия. Обычно увеличение печени и селезенки развивается одновременно. Клинически это сопровождается увеличением размеров живота, появлением диспептических явлений.