Внутренние болезни в вопросах и ответах - [257]

Дефицит фолиевой кислоты возникает при приеме метотрексата, противосудорожных лекарственных препаратов (таких, как дифенин, фенобарбитал), противозачаточных и противотуберкулезных средств, при алкоголизме. К дефициту фолиевой кислоты может привести повышенная потребность в ней. Это встречается у больных, страдающих гемолитической анемией, а также у беременных. Необходимо отметить, что комбинированный дефицит витамина В₁₂ и и фолиевой кислоты наблюдается редко.

Основные клинические отличия фолиеводефицитной анемии от пернициозной заключаются в отсутствии фуникулярного миелоза. При дефиците фолиевой кислоты желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминустойчивая ахлоргидрия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. В трудных случаях необходимо исследование содержания фолиевой кислоты и витамина В₁₂ в сыворотке, изучение всасывания витамина В₁₂. В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется от 3 до 25 нг/мл.

При дефиците фолиевой кислоты ее прием приводит к повышению содержания ретикулоцитов, а прием витамина В₁₂ оказывается неэффективным. Следует отметить, что при дефиците витамина В₁₂ прием фолиевой кислоты также повышает уровень ретикулоцитов.

Иногда, для дифференциальной диагностики фолиеводефицитной анемии с В₁₂-дефицитной анемией, исследуется содержание метилмалоновой кислоты в моче. Ее количество повышено при дефиците витамина В₁₂ (метилмалоновая ацидурия) и не меняется при дефиците фолиевой кислоты.

15. Какие лабораторные методы применяются для выявления дефицита витамина В₁₂?

Для выявления дефицита витамина В₁₂ используют микробиологические методы определения содержания витамина В₁₂ в сыворотке и радиоиммунологические. Нормальное содержание витамина В₁₂ в сыворотке 200-1000 пг/мл, при его дефиците снижается до 10-150 пг/мл.

Применяется проба Шиллинга, которая заключается в том, что больному ПА вводится внутрь радиоактивный витамин В₁₂ и одновременно парентерально нерадиоактивный витамин В₁₂ в дозе 1000 мкг. Затем в моче, собранной в течение последующих 24 ч, определяется уровень радиоактивности. Радиоактивность, определяемая в моче лишь в минимальных количествах, указывает на сниженную абсорбцию витамина В₁₂ вследствие либо нарушения секреции внутреннего фактора Кастла, либо нарушения кишечного всасывания витамина В₁₂. На втором этапе больному вводится внутрь радиоактивный витамин В₁₂, связанный с внутренним фактором Кастла. Всасывание витамина В₁₂ будет приближаться к нормальному, если у больного имеется ПА или другой тип дефицита внутреннего фактора Кастла. Всасывание витамина В₁₂ будет сниженным, если у больного имеется нарушение кишечного всасывания витамина В₁₂.

Таким образом, лабораторные доказательства ПА следующие.

• в сыворотке крови выявляются аутоантитела к внутреннему фактору Кастла, к париетальным клеткам;

• в желудочном соке не определяется внутреннего фактора Кастла;

• повышено выделение с калом «невостребованного» витамина В₁₂ (>2,5 мкг в сутки);

• положительная проба Шиллинга.

16. Каковы принципы и этапы лечения пернициозной анемии?

Нельзя начинать лечение витамином В₁₂ до установления точного диагноза. Наилучшие результаты лечения ПА дает введение витамина В₁₂. Существует 3 разновидности препаратов витамина В₁₂.

1. Цианокобаламин (ампулы с раствором красного цвета, по 100, 200 или 500 мкг в 1 мл) — применяется чаще всего; в начале терапии вводится ежедневно. Он может повышать свертываемость крови, поэтому у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями желательно контролировать свертывание крови.

2. Оксикобаламин: более активный препарат, дольше сохраняется в организме, так как прочнее связан с белками крови. Поэтому препарат вводится через день. Он меньше влияет на свертываемость крови. Описаны случаи, когда при В₁₂-дефицитной анемии цианокобаламин был неэффективен, а замена его на оксикобаламин давала положительный результат.

3. Аденозилкобаламин (препарат «кобамамид» в ампулах по 100, 500 и 1000 мкг) наиболее активно влияет на проявление фуникулярного миелоза, имеет выраженный анаболический эффект (улучшение аппетита, повышение массы тела). Однако он не влияет на эритропоэз и поэтому до наступления гематологической ремиссии его следует сочетать с цианокобаламином или оксикобаламином.

Этапы лечения

I. Этап насыщения — продолжительность обычно 4–6 нед.

При глубокой анемии (эритроциты менее 1 млн в 1 мм³, гемоглобин менее 25 г/л) с выраженными клиническими проявлениями (прогрессирование гипоксии или развитие анемической комы) как средство гематологической реанимации перед началом инъекций витамина В₁₂ должно быть применено переливание эритроиитной массы (250–500 мл). До начала повышения уровня гемоглобина такие переливания нередко необходимо повторять. Показаны трансфузии полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей.

В нетяжелых случаях — и если у больного нет выраженных проявлений фуникулярного миелоза, витамин В₁₂ вводится в/м или п/к по 200–400 мкг ежедневно. Показателем перехода мегалобластического кроветворения в нормобластическое является ретикулоцитарный криз, развивающийся на 4—6-й день. После криза препарат вводит в тех же дозах через день до развития гематологической ремиссии, критерием которой является нормализация состава периферической крови, костномозгового кроветворения, уровня витамина В