Внутренние болезни в вопросах и ответах - [256]

4. Перенасыщенность эритроцитов гемоглобином: мазки крови имеют более интенсивное окрашивание, при этом у мегалоцитов отсутствует центральное просветление; средний объем эритроцита превышает 120 мкм³, а среднее содержание в нем гемоглобина — более 34 пикограмм (пг).

5. Резко выраженные анизо-, пойкило- и шизоцитоз.

6. Уровень ретикулоцитов до начала терапии понижен.

7. Довольно редким признаком считается обнаружение в мегалоцитах остатков ядра — в виде вишневого цвета телец Жолли (они обнаруживаются в норме у новорожденных, а также — после спленэктомии), колец Кебота (остатков митотического веретена), ядерных пылинок Вейденрейха. Все эти признаки отражают нарушение процесса «обезъядривания» при В₁₂-дефицитной анемии. Изредка в периферической крови попадаются и эритроидные клетки с ядрами.

Дефицит витамина В₁₂ сказывается и на двух других ростках кроветворения. Характерна лейкопения (с относительным лимфоиитозом). При этом наблюдается так называемый «веерообразный сдвиг лейкоцитарной формулы»: вправо до зрелых форм (увеличение числа полисегментированных, «старых» нейтрофилов) и одновременно влево (до молодых клеток: мета- и миелоцитов). В норме лишь 3–5 % нейтрофилов имеют более 5 сегментов в ядре; при В₁₂-дефицитной анемии их доля может превышать 60 %, некоторые из них содержат до 10–12 сегментов.

Типична также тромбоцитопения, которая редко доходит до уровня, создающего опасность геморрагии (т. е. до 40–50х10⁹л). Среди тромбоцитов попадаются отдельные гигантские пластинки (мегатромбоциты). У алкоголиков, страдающих ПА, возможно развитие геморрагического синдрома, так как этанол нарушает адгезию и агрегацию тромбоцитов.

12. Какие результаты дополнительных, исследований подтверждают диагноз В₁₂-дефицитной анемии?

1. Некоторое увеличение непрямого билирубина как следствие внутрикостномозгового гемолиза.

2. Небольшое повышение уровня сывороточного железа.

3. Повышение активности ЛДГ (преимущественно за счет фракций ЛДГ, и ЛДГ₂) — за счет разрушения эритрокариоцитов.

4. Снижение уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови до 10-100 пг/мл (норма при определении радиоиммунным методом — 200-1000 пг/мл).

5. Повышение уровня метилмалоновой кислоты в моче.

13. Какова цель исследования костного мозга при пернициозной анемии?

Стернальная пункция делается всем больным: как в сомнительных случаях, так и тогда, когда диагноз не вызывает сомнений. Обязательное условие достоверности исследования — ни одной инъекции витамина В₁₂ до установления точного диагноза, так как после введения витамина В₁₂ уже через несколько часов мегалобласты превращаются в нормальные эритрокариоциты. Мегалобласты могут временно исчезать и при назначении фолиевой кислоты. Поэтому при неясных анемиях нельзя назначать как фолиевую кислоту, так и «безобидные» поливитаминные комплексы (ундевит, декамевит и др.), в состав которых она входит.

14. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз пернициозной анемии?

Болезнь Аддисона-Бирмера следует заподозрить у пожилых больных с гиперхромной анемией, сочетающейся с гистаминустойчивой ахлоргидрией. Дополнительными диагностическими критериями служат клинические (глоссит, фуникулярный миелоз) и гематологические признаки (лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов, ретикулоцитопения, тромбоцитопения).

Диагноз подтверждается исследованием пунктата костного мозга, в котором обнаруживается мегалобластическое кроветворение.

Дифференциальная диагностика ПА проводится с пернициозноподобными анемиями, т. е. связанными с дефицитом витамина В₁₂.

Пернициозноподобные анемии возникают вследствие:

• нарушения всасывания витамина В₁₂ при таких состояниях, как рак желудка; заболевания кишечника (спру, целиакия, терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли); операции на желудке и кишечнике (гастрэктомия, резекция тощей кишки); снижение секреции трипсина; синдром Имерслунд-Гресбека (встречается у детей обоего пола, дополнительный признак — протеинурия без каких-либо других изменений в моче);

• повышенного расхода витамина В₁₂ — дифиллоботриоз, дисбактериоз кишечника, хронический гепатит, цирроз печени; синдром слепой петли;

• нарушения утилизации витамина В₁₂ в костном мозге — острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз.

Кроме того, имеются описания ряда случаев дефицита транскобаламина II, в результате чего нарушена передача витамина В₁₂ тканям — несмотря на его нормальное всасывание и содержание в организме.

ПА необходимо дифференцировать от фолиеводефицитной анемии, которая приводит к аналогичным морфологическим изменениям в костном мозге и в крови. Фолиеводефицитная анемия встречается значительно реже, всасывание фолиевой кислоты не требует никаких дополнительных факторов, происходит быстро, в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Всасывание значительно превосходит потребность в фолиевой кислоте, однако, в отличие от витамина В₁₂, запасы которого могут истощиться при нарушении его поступления в организм лишь за несколько лет, запасы фолиевой кислоты исчерпываются в среднем за 4 мес. Нарушение всасывания фолиевой кислоты происходит редко, обычно при синдроме мальабсорбции, возникающем при обширных резекциях кишки, тропической спру, хронических энтеритах, синдроме слепой петли.