Внутренние болезни в вопросах и ответах - [255]

имеются субъективные или объективные признаки глоссита. Так называемый лакированный язык Гунтера встречается лишь у 1/10 больных. Глоссит — не патогномоничный признак, так как встречается и при железодефицитной анемии. В некоторых случаях наблюдаются воспалительно-атрофические изменения глотки и пищевода с симптоматикой дисфагии (картина схожа с синдромом Пламмера-Винсона при железодефицитной анемии). Отмечена большая наклонность зубов к кариозному разрушению.

Диспепсический синдром проявляется в виде потери аппетита вплоть до анорексии, чувства тяжести и болей в подложечной области, отрыжки, тошноты, поносов, чередующихся с запорами. У отдельных больных наблюдаются анорексия, отвращение к мясу, похудание, что порождает мысли о раке, однако обследование этих больных не выявляет опухоли, а лечение витамином В₁₂ эти симптомы купирует.

Необходимо отметить, что атрофический гастрит при В₁₂ дефицитной анемии может усугубляться в результате самой анемии, так как регенерация клеток желудочно-кишечного тракта при нарушении синтеза ДНК также существенно страдает. Кроме того, ахилия провоцирует дисбактериоз кишечника, что косвенно усугубляет дефицит витамина В₁₂. При рентгеноскопии желудка нередко обнаруживают нарушения эвакуаторной функции, уплощенные складки. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки тела и дна желудка. У таких больных отмечается повышенный риск развития рака желудка.

9. Какие изменения со стороны нервной системы наблюдаются при пернициозной анемии?

Одним из характерных признаков ПА является поражение нервной системы с развитием фуникулярного миелоза, при котором наблюдаются дистрофические изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, выражающиеся в очаговом набухании с последующим распадом миелиновых нервных волокон, а также церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов.

Наиболее ранние признаки — парестезии и нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемения в конечностях. Реже бывают опоясывающие боли, напоминающие табетические. Больные встречают затруднения, застегивая пуговицы (следует предложить им этот тест). Возможна атаксия (шаткая походка).

Нередко бывает выраженная мышечная слабость, возможны мышечные атрофии. К явлениям полиневрита присоединяется поражение спинного мозга. В первую очередь поражаются нижние конечности, чаще симметрично. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Поражение может распространяться на живот и даже выше. Руки поражаются реже и меньше, чем ноги. В тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус.

Могут наблюдаться тяжелые трофические расстройства, нарушения функции тазовых органов.

Иногда у больных появляются психические нарушения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, описаны эпилептические приступы. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.

Дифференцировать фуникулярный миелоз следует с В₁₂-дефицитной полинейропатией, которая отмечается примерно у 40 % больных ПА и также характеризуется дистальными парестезиями, сенситивной атаксией и арефлексией. Дифференциально-диагностическим признаком, свидетельствующим в пользу фуникулярного миелоза, является поражение пирамидной системы, и прежде всего наличие патологического рефлекса Бабинского или других стопных патологических рефлексов.

10. Что такое пернициозная кома?

В₁₂-дефицитная анемия, будучи нераспознанной и быстро прогрессируя, может привести к анемической коме — тяжелому осложнению, возникающему вследствие глубокой анемизации и приводящему к гипоксии и ишемии головного мозга (в частности, области III желудочка). Это осложнение чаще возникает у пожилых людей. При этом наблюдается потеря сознания, арефлексия, падение температуры тела и АД, одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание.

11. Какие результаты лабораторных исследований характерны для пернициозной анемии?

Клинический анализ крови выявляет в типичных случаях следующие изменения:

1. Выраженная анемия — снижение содержания гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов (количество эритроцитов может быть ниже I млн в I мкл) в периферической крови, снижение гематокрита.

2. Гиперхромия: цветной показатель превышает 1,1, доходит до 1,5–1,8. Однако это далеко не обязательный признак: нередко цветной показатель нормален и даже ниже 1,0. Это связывают с возможным дефицитом железа у некоторых пациентов. Важно подчеркнуть, что цветной показатель, равный 1,0, не исключает диагноза ПА.

3. Макроцитоз (диаметр эритроцитов 8–9 мкм при норме в среднем 7,5 мкм, встречается также при гемолизе, болезнях печени, алкоголизме, гипотиреоидизме, апластической анемии) и мегалоцитоз (диаметр клеток от 10 до 12 мкм и даже 15 мкм, более характерен для ПА). Количество мегалоцитов иногда значительное. Среди них много грушевидных, овоидных клеток.