Внутренние болезни в вопросах и ответах - [264]

Переход заболевания в стадию акселерации и бластного криза при стандартных методах лечения сопровождается крайне низкими показателями выживаемости, не превышающими, как правило, 1 года.

Обнадеживающе выглядят предварительные результаты применения ингибитора тирозиназы — иматиниба. Препарат обладает меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с большими дозами цитостатиков. Ответ на лечение зафиксирован более чем у 90 % больных в хроническую стадию, у 60–70 % в стадию акселерации и у 20–30 % в стадию бластного криза, при этом у 30–40 % больных в хроническую стадию и у 5—25 % в стадию акселерации и бластного криза зафиксирована полная цитогенетическая ремиссия. Однако в 40 % случаев от общего числа ремиссий, последняя была краткосрочной, не превысила 1 года. Отдаленные результаты лечения пока отсутствуют.

Хронический лимфолейкоз

1. Как определить понятие «хронический лимфолейкоз»?

Хронический лимфолейкоз — группа опухолевых заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются зрелые лимфоциты. По этому признаку хронический лимфолейкоз относят к лимфопролиферативным заболеваниям, наряду с другими опухолями лимфоидной природы (лимфомами)[36].

При хроническом лимфолейкозе субстратом опухоли в подавляющем большинстве случаев являются зрелые В-лимфоциты, значительно реже это Т-лимфоциты или пролимфоциты различной степени дифференцировки.

2. Какова классификация хронического лимфолейкоза?

Согласно классификации К. R. Rai с соавт. (1975) выделяют пять стадий заболевания.

0. Лимфоцитоз в периферической крови или костном мозге свыше 15 х 10⁹/л.

1. Лимфоцитоз и увеличение лимфоузлов.

2. Лимфоцитоз и увеличение размеров печени или селезенки (лимфаденопатия может отсутствовать).

3. Лимфоцитоз и снижение гемоглобина менее 100 г/л (иные признаки могут отсутствовать).

4. Лимфоцитоз и снижение количества пластинок менее 100 х 10⁹/л (иные признаки могут отсутствовать).

Согласно классификации J.-L. Binet с соавт. (1977) выделяется три стадии.

A. Вовлечение лимфатических узлов не более чем в трех областях.

B. Вовлечение лимфатических узлов трех и более областей.

C. Присоединение анемии с уровнем гемоглобина менее 100 г/л и/или тромбоцитопении менее 100 х 10⁹/л.

3. Каковы представления об этиологии хронического лимфолейкоза?

В возникновении хронического лимфолейкоза имеют значение те же факторы, что и в случае острого лейкоза. Количество хромосомных аберраций (филадельфийская хромосома и др.) у больных хроническим лимфолейкозом превышает 80 %. Описаны семейные случаи хронического лимфолейкоза. Большое значение придается наличию отдельных точечных мутаций, оказывающих существенное влияние на прогноз и эффективность лечения (делении 11q, 13q, 15р, 16р, 17р и др.).

Установлена роль вирусных онкогенов, лейковирусов HTLV–I и HTLV–II. Последний провоцирует особую форму хронического лимфолейкоза — волосатоклеточный лейкоз. Известно о влиянии ионизирующего излучения, контакта с химическими агентами (производными нефти).

4. Каков патогенез хронического лимфолейкоза?

Способность патологического клона В-лимфоцитов к опухолевому росту варьирует достаточно широко — от минимальных значений, когда число опухолевых клеток стабилизируется без лечения на определенном уровне, до быстропрогрессирующих форм со временем удвоения лимфоцитов, составляющим несколько недель.

С другой стороны, патологические В-лимфоциты обладают определенной иммунной функцией, направленной преимущественно против нормальных форменных элементов.

Таким образом, течение болезни определяется как интенсивностью увеличения опухолевой массы, так и активностью иммунных процессов, способствующих нарастанию анемии, тромбоцитопении и реже гранулоцитопении. Активность иммунных процессов существенно снижает наличие в патологическом клоне соматических мутаций V(H) гена, ответственного за синтез тяжелой цепи иммуноглобулина G.

5. Чем характеризуется клиническая картина хронического лимфoлейкоза?

Хроническим лимфолейкозом страдают в основном пожилые люди, на возраст от 40 до 55 лет приходится лишь 10–15 % заболеваний. У более молодых описаны лишь единичные случаи.

Клинически можно выделить два варианта течения: стабильное (40 % пациентов) и прогрессирующее (60 %). Стабильное характеризуется лишь лимфоцитозом, неизменным на протяжении многих лет (0 стадия по Rai).

При прогрессирующем характере заболевания уже в течение первых нескольких месяцев наблюдается умеренное увеличение одной или двух групп лимфатических узлов, передне-, заднешейных, подмышечных, реже паховых. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Возможно начало болезни с увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Это требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, приводящими к их увеличению: лимфогранулематозом, лимфоцитарной (неходжкинской) лимфомой, метастазами рака, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозом, инфекционной лимфаденопатией и др.

В дальнейшем вовлекаются все новые группы лимфоузлов. Возможно появление гепатоспленомегалии. В крови нарастает лейкоцитоз до 100 х 10