Внутренние болезни в вопросах и ответах - [266]

Дроперидол — препарат из группы нейролептиков. Усиливает анальгетическое действие фентанила и других анальгетиков. Обладает противошоковым и противорвотным действием.

Лицам старше 60 лет или массой менее 50 кг, или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности дозу фентанила рекомендуется уменьшить до 1 мл.

Доза дроперидола зависит от исходного артериального давления.

При систолическом давлении до 100 мм рт. ст. — 1 мл;

— от 100 до 120 мм рт. ст. — 2 мл;

— от 120 до 160 мм рт, ст. — 3 мл;

— выше 160 мм рт. ст. — 4 мл.

Фентанил с дроперидолом вводятся внутривенно медленно в физиологическом растворе в течение 3–4 мин.

При отсутствии фентанила (или плохой его переносимости) с дроперидолом можно сочетать один из следующих препаратов:

• 0,5–1 мл 1 % раствора морфина;

• 1–2 мл 2 % раствора промедола;

• 1–2 мл 0,75 % раствора дипидолора.

Действие нейролептаналгезии (однократного введения средних доз препаратов) начинается сразу после инъекции, достигает максимума через 3–5 мин и длится приблизительно 30 мин.

Нейролелтаналгезия устраняет боли не у всех больных (около 60 %), что заставляет назначать препараты повторно. Повторное введение тех же препаратов возможно через 20 мин в меньших дозах. Наркотические аналгетики могут угнетать дыхательный центр, что проявляется развитием периодического дыхания. В таких случаях следует вводить дыхательные аналептики.

2. Назначение гепарина внутривенно струйно в дозе 10–15 тыс. ЕД. Далее гепарин вводится внутривенно капельно со скоростью приблизительно 1000 ЕД в час. Введение гепарина проводится под контролем активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или времени свертывания крови по Бюркеру. АЧТВ следует поддерживать на уровне, в 1,5–2 раза превышающем исходный; время свертывания крови должно увеличиться до 10–11 мин.

3. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий дается наркоз закисью азота с кислородом: ингаляция чистого кислорода в течение 3 мин, потом — вдыхание закисно-кислородной смеси (80 % азота + 20 % кислорода); после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию (50 % закиси азота + 50 % кислорода).

2. Как проявляются клинические признаки внезапной остановки кровообращения?

Они заключаются в следующем:

• отсутствие сознания;

• отсутствие пульса на сонных артериях;

• прекращение дыхания или дыхание агонального типа;

• расширение зрачков.

3. В чем состоят основные мероприятия и их последовательность при внезапной остановке кровообращения?

Положить больного на жесткую поверхность.

Начать непрямой массаж сердца: основание ладони правой руки положить на область нижней трети грудины; ладонь левой — на тыльную поверхность правой кисти; производить толчкообразные надавливания на грудину, вдавливая ее на 3,5–5 см с частотой 60–80 в минуту. Критерием эффективности непрямого массажа сердца является появление пульсовой волны на a. carotis.

Очистить полость рта и носа электроотсосом или тампоном. Удалить зубные протезы. Максимально запрокинуть голову больного и выдвинуть нижнюю челюсть вперед.

При отсутствии эффективного самостоятельного дыхания проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом «рот ко рту», используя воздуховод, или с помощью аппарата для ИВЛ.

Вдувание производить с частотой 10–12 в минуту. Объем вдуваемого воздуха должен быть таким, чтобы приподнималась грудная клетка и было слышно, как выходит воздух при пассивном выдохе. При использовании аппарата для ИВЛ — как можно быстрее начать ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца и ИВЛ можно прерывать только на короткое время (несколько секунд) для дефибрилляции, оценки сердечного ритма или интубации (если она необходима).

Отношение частоты надавливаний на грудину к темпу ИВЛ должно составлять 5:1.

Дефибрилляция должна быть произведена как можно быстрее от момента внезапной остановки кровообращения. Электроды должны быть смазаны пастами или гелями, или под них подкладывают влажные марлевые салфетки. Электроды располагают таким образом, чтобы ток в наибольшей степени проходил через сердце: один электрод устанавливают на область сердца, а второй — под спину; или один электрод — в области передней подмышечной линии слева на уровне сердца, а второй — в правую подключичную область. Электроды плотно прижимают к поверхности грудной клетки. Энергия первого разряда 200 Дж. При его неэффективности, если продолжается фибрилляция желудочков (по ЭКГ), проводят еще два — энергией 300 и 360 Дж, оценивая ритм по ЭКГ после каждого разряда. Если после трех разрядов фибрилляция желудочков сохраняется или рецидивирует, продолжая массаж сердца и ИВЛ, интубируют трахею и налаживают венозный доступ. Вводят внутривенно струйно 1 мл 0,1 % (1 мг) раствора адреналина с последующей дефибрилляцией через 30–60 с после введения.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, осуществляют повторные введения адреналина (можно в возрастающих дозах: 1–3—5 мл) через каждые 3–5 мин с последующей дефибрилляцией и контролем ЭКГ после каждого введения. В перерывах между дефибрилляциями продолжают массаж сердца и ИВЛ. Реанимационные мероприятия продолжаются до восстановления ритма или до появления признаков биологической смерти.