Внутренние болезни в вопросах и ответах - [268]

При невозможности контроля ЦВД и ДЗЛА, следует ориентироваться на клинические проявления сердечной недостаточности. Нужно помнить, что часто при истинном кардиогенном шоке инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких.

Для проведения инфузионной терапии чаще используют реополиглюкин (низкомолекулярный декстран). Вводят внутривенно капельно не более 20 мл/кг в сутки (во избежание нарушений гемостаза). Можно применять растворы глюкозы (5-10 %) в составе поляризующей смеси с калием, магнием и инсулином. Существуют различные варианты поляризующей смеси. При кардиогенном шоке рекомендуют следующую пропись: 500 мл 10 % раствора глюкозы, 40 мл 4 % раствора хлорида калия, 5-10 мл 25 % раствора сульфата магния, 10 ЕД инсулина. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в минуту. Контролируют ЦВД, АД, частоту дыхания, аускультативную картину в легких. Можно вводить физиологический раствор со скоростью до 500 мл в час под контролем тех же показателей.

Если систолическое АД не превышает 60 мм рт. ст., вводят дофамин 10 мкг/(кг∙мин) или (и) норадреналин 0,5 мкг/мин, увеличивая скорость введения до достижения эффекта. При повышении давления до 70–90 мм рт. ст. вводят дофамин в дозе 2–4 мкг/(кг∙мин), норадреналин отменяют, добавляют добутамин 5—20 мкг(кг∙мин). Систолическое АД не должно повышаться более 90-100 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта прибегают к внутриаортальной баллонной контрпульсации. Суть метода заключается в том, что в нисходящий отдел аорты вводят баллон, который раздувают в диастолу. При этом увеличивается диастолическое давление и коронарный кровоток. В систолу баллон резко опорожняют, что снижает постнагрузку и увеличивает сердечный выброс.

Развитие истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда является прямым показанием (при наличии технических возможностей) к проведению экстренной коронарографии и чрескожной баллонной коронарной ангиопластики.

6. Какие формы гипертензивных кризов различают?

Клинико-патогенетическая классификация основана на выделении трех форм гипертензивных кризов (М. С. Кушаковский).

• Нейровегетативная форма (с преобладанием в клинической картине нейровегетативного синдрома).

• Отечная форма (с преобладанием водно-солевого синдрома).

• Судорожная форма (с далеко зашедшей гипертензивной энцефалопатией).

7. Каковы принципы купирования гипертензивных кризов?

Скорость снижения артериального давления (АД) должна соответствовать тяжести гипертензивного криза и возрасту больного. Экстренного снижения АД (в течение 15–30 мин) добиваются при самом тяжелом течении криза, когда существует угроза сосудистой катастрофы или развития злокачественного гипертензивного синдрома. В большинстве же случаев, особенно у пожилых людей, у больных с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, у перенесших инсульт, у лиц с хроническими заболеваниями почек прибегают к более постепенному снижению АД (в течение 1–2 ч).

Задачей лечения гипертензивного криза обычно является не нормализация АД, а выход из опасной зоны, т. е. снижение степени артериальной гипертензии до уровня 150–170/95-100 мм рт. ст. Нормализация АД (до уровня 120–135/70—85) показана лишь беременным женщинам с поздним токсикозом, детям и юношам, заболевшим острым гломерулонефритом, больным артериальной гипертензией с начинающимся расслаиванием стенок аорты. У остальных больных резкое снижение АД может привести к существенному снижению мозгового, коронарного, почечного кровотока.

Базовыми препаратами в комплексном лечении гипертензивного криза являются нитропруссид натрия (ниприд) и нифедипин.

Внутривенное введение нитропруссида натрия производится под тщательным контролем АД (мониторирование или частые его измерения). Начальная доза составляет 0,5 мкг/(кгх мин), она постепенно повышается до достижения нужного уровня АД. Не рекомендуется превышать дозу 10 мкг/(кг х мин), а также длительное (в течение 24–48 ч) введение препарата.

Однократный прием нифедипина в дозе 10 мг обычно ведет к снижению систолического и диастолического давления на 25 %. Эффект проявляется через 5—15 мин при сублингвальном приеме и через 15–30 мин при приеме внутрь. Самый низкий уровень АД достигается еще через 10–20 мин. Снижение АД сохраняется от 2 до 6 ч. Очень пожилым больным, а также имеющим сосудистые повреждения головного мозга, дозу нифедипина снижают до 5 мг. Если прием нифедипина провоцирует выраженную тахикардию, дают сублингвально 20–40 мг анаприлина.

При нейровегетативной форме гипертензивного криза с самого начала или после нифедипина внутривенно вводят клофелин в дозе 0,5–1 мл 0,01 % раствора в 10–20 мл физиологического раствора. Указанный объем вводят очень медленно (в течение 5—10 мин), чтобы избежать начальной прессорной реакции. Отчетливое понижение АД отмечается уже через 3–5 мин после введения. Почти такой же результат можно получить при приеме клофелина внутрь: сначала 0,15 мг, а затем по 0,075 мг каждый час до общей дозы 0,8 мг. Если больной не отреагировал на прием клофелина или его сочетание с нифедипином, вводят внутривенно лазикс в дозе 40–80 мг.