Внутренние болезни в вопросах и ответах - [269]

При отечной форме гипертензивного криза прибегают к мочегонным препаратам (на фоне нифедипина). В менее тяжелых случаях — 40–80 мг фуросемида или 50-100 мг урегита внутрь. При более тяжелых кризах — внутривенно струйно 40–80 мг лазикса. Если выделение мочи под действием лазикса окажется чрезмерным, показано введение 20 мл 4 % раствора калия хлорида в 150 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы в/в капельно.

При гипертензивном кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких), возможно применение пентамина (ганглиоблокатор). 1 мл 5 % раствора пентамина разводят в 10 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно медленно под постоянным контролем АД. Введение прекращается при достижении необходимого эффекта. При отсутствии эффекта от введения пентамина прибегают к внутривенной инфузии нитроглицерина и лазикса.

При судорожной форме гипертонического криза (гипертензивная энцефалопатия) лучшим препаратом для начальной терапии является нитропруссид натрия. Контролируемым введением этого препарата достигается снижение диастолического давления до 100–110 мм рт. ст. в первые 60 мин.

Если это сопровождается ухудшением мозговой симптоматики, то инфузию прекращают. Альтернативным препаратом может быть лазикс, который вводят внутривенно в дозе 80 мг, а также магния сульфат (20 мл 25 % раствора — внутривенно медленно).

Клофелин в этих случаях не показан.

Широко применяемые препараты — дибазол, папаверина гидрохлорид или но-шпа должны рассматриваться как вспомогательные средства, способствующие главным образом уменьшению регионарных сосудистых спазмов.

8. Какие стадии астматического статуса различают?

В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

I — относительной компенсации;

II — декомпенсации (тотальной легочной обструкции);

III — гипоксемическая кома.

9. Каковы принципы лечения астматического статуса?

Лечение больных с I стадией астматического статуса.

• Необходимо отменить симпатомиметики, если больной использовал их для купирования удушья (алупент, астмопент, беротек и др.).

• Гормонотерапия. Астматический статус является абсолютным показанием к назначению глюкокортикоидов. Можно ввести внутривенно 60 мг преднизолона и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч ввести еще 90 мг преднизолона. Далее, при необходимости, через 3 ч можно вводить по 30–60 мг преднизолона, удлиняя интервалы между введениями до 6 ч. В упорных случаях через 8 ч после начала лечения можно добавить к проводимой терапии 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния введенная суточная доза уменьшается каждые 24 ч на 1/5 и доводится до индивидуальной поддерживающей. Дальнейшая тактика гормонотерапии зависит от течения бронхиальной астмы.

• Применение эуфиллина. Эуфиллин — эффективный бронходилатирующий препарат. Кроме того, он благоприятно действует на кровообращение в малом круге и на почечный и церебральный кровоток. При астматическом статусе целесообразно внутривенное капельное введение 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия через каждые 6 ч. Суточная доза может доводиться до 80 мл. При таком способе введения токсические эффекты эуфиллина, как правило, не наблюдаются.

• Инфузионная терапия. Во время астматического статуса развивается состояние дегидратации, снижается объем циркулирующей крови (ОЦК), повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция, увеличивается вязкость мокроты. Проведение инфузионной терапии восполняет дефицит ОЦК, устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению мокроты и ее отделению. Общий объем вводимой жидкости может в первые сутки достигать 4 л. Для внутривенного капельного введения используют 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера-Локка, изотонический раствор хлорида натрия. При инфузионной терапии необходимо контролировать центральное венозное давление (оно не должно превышать 120 мм вод. ст.) и диурез (должен доходить до 2 л).

• Борьба с ацидозом. Во время астматического статуса развивается метаболический ацидоз, который способствует усилению блокады β-адренореактивных структур бронхов, снижает терапевтический эффект гормонотерапии, провоцирует развитие нарушений ритма сердца. Вводят внутривенно капельно 200–300 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Дальнейшее введение раствора желательно под контролем кислотно-основного равновесия.

• Отхаркивающие средства. Большинство авторов не рекомендуют при астматическом статусе введение препаратов, разжижающих мокроту, так как велика вероятность усиления бронхоспазма. Рекомендуется проведение перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки в сочетании с оксигенотерапией (ингаляция увлажненного кислорода).

• Сердечные гликозиды. При астматическом статусе применение сердечных гликозидов требует осторожности и тщательного анализа. При строгих показаниях (развитие легочного сердца) внутривенно капельно вводят 0,3 мл 0,05 % раствора строфантина 1–2 раза в сутки.

• Диуретическая терапия. Введение диуретиков не является обязательным. Оно показано при развитии острой правожелудочковой недостаточности и повышении центрального венозного давления более 150 мм вод. ст., при отеке легких или мозга, при заметном уменьшении диуреза. В этих случаях внутривенно струйно вводят 20–40 мг раствора лазикса.