Внутренние болезни в вопросах и ответах - [270]

• Ганглиоблокаторы. Для улучшения легочного кровотока и борьбы с гипертензией внутривенно медленно (шприцем) можно вводить 0,25 мл 5 % раствора пентамина, разведенного 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (под контролем артериального давления).

• Антикоагулянты. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения реологических свойств крови вводят раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой жидкости.

• Нейролептики. При астматическом статусе целесообразно внутривенное введение 2 мл дроперидола. Дроперидол снимает токсический эффект симпатомиметиков и снижает психоэмоциональное возбуждение.

Лечение больных со II стадией астматического статуса.

Во II стадии астматического статуса следует использовать все принципы лечения, описанные в лечении больных с I стадией.

Однако гормонотерапия должна быть более интенсивной: дозы вводимых глюкокортикоидов могут быть увеличены в 2–3 раза и вводят их через каждые 2 ч. В особо тяжелых случаях гормоны вводят непрерывно внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 1,5–2 ч и сохранении картины «немого» легкого нужно решать вопрос о лечебной бронхоскопии и искусственной вентиляции легких.

Лечение больных с III стадией астматического статуса.

Развитие у больного гипоксической комы требует проведения искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Параллельно с этим проводится интенсивная медикаментозная терапия, как при II стадии. Дозы гормонов могут быть увеличены еще больше.

При астматическом статусе противопоказаны:

• наркотики — маскируют тяжесть бронхиальной обструкции;

• дыхательные аналептики (цититон, лобелии, камфара, кордиамин) — приводят к истощению дыхательного центра, усиливают тахикардию;

• атропин и атропиноподобные препараты — ухудшают отделение мокроты;

• антигистаминные препараты — ухудшают отделение мокроты.

10. Каковы основные принципы лечении диабетической комы?

Они включают следующее.

• Регидратация

• Устранение дефицита инсулина

• Коррекция электролитных нарушений

• Коррекция метаболического ацидоза

• Симптоматическая терапия

11. Как проводится лечение диабетической комы?

При подозрении на диабетическую кому проводятся следующие исследования: глюкоза крови, кетоновые тела, электролиты, pH крови, РО₂, РСО₂, гематокрит, клинические анализы крови и мочи; кроме того, необходимые исследования для уточнения причины комы.

После установления диагноза диабетической комы лечение проводится по часам.

В течение 1-го часа:

• Внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия суммарно в объеме 1500 мл. В этом же растворе вводят и другие препараты, предназначенные для внутривенного введения.

• Инсулин короткого действия (растворимый, простой) — 12 ЕД растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно в течение часа.

• Хлористый калий в течение первого часа не вводится. Обычно уровень калия крови в этот период не снижен за счет избыточного поступления из клеток и сгущения крови. После введения инсулина уровень калия крови начинает снижаться, поэтому его введение начинают со второго часа.

• Бикарбонат натрия вводится, если pH крови меньше 7,0. Обычно вводят из расчета 100 ммоль/ч. 1 г бикарбоната натрия соответствует 11,9 ммоль.

У лиц пожилого возраста объем вводимой жидкости зависит от состояния сердечно-сосудистой системы: общее количество вводимой за сутки жидкости у них не должно превышать 2–3 л, т. е. уменьшается примерно вдвое. Введение жидкости при осуществлении регидратации лучше проводить под контролем центрального венозного давления.

Общее количество вводимой жидкости за первый час не должно превышать 1,5 л.

В течение 2-го часа:

• Продолжается в/в введение изотонического раствора хлорида натрия.

• Инсулин — 12 ЕД в 500 мл физиологического раствора внутривенно в течение часа.

• Раствор хлористого калия (10 % — 15,0) в физиологическом растворе.

В этой дозировке хлористый калий вводится ежечасно в течение 4–5 ч. Затем переходят на 0,5 г в час.

Если в течение первого часа вводился бикарбонат натрия, то в течение второго часа в дополнение к указанной дозировке вводится 1–1,5 г хлористого калия (10–15 мл 10 % раствора).

Приблизительно дозу хлористого калия можно определять, ориентируясь на уровень калия крови. Если калий крови ниже 3 ммоль/л, ежечасная доза хлористого калия должна составлять 3 г. При уровне калия крови от 3 до 4 ммоль/л — 2 г/ч. При уровне калия от 4 до 5 ммоль/л — 1 г/ч. При повышении калия крови более 5 ммоль/л введение калия нужно временно прекратить.

• Раствор бикарбоната натрия вводится только при уровне pH крови ниже 7,0.

• Общее количество жидкости за второй час — 1 л.

В течение 3-го и 4-го часов:

• Инсулин 12–16 ЕД/ч и более (в зависимости от уровня сахара крови) в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если за 2 ч терапии сахар крови не снизился, доза инсулина может быть удвоена по сравнению с первоначальной.

• Хлористый калий из расчета 1,5 г/ч.

• Натрий бикарбонат при снижении pH ниже 7.0 в количестве 100 ммоль/ч.

• Общее количество жидкости (физиологический раствор) 500 мл/ч.