Внутренние болезни в вопросах и ответах - [245]

10. Каковы методы воздействия на гомеостаз фосфора, кальция и калия при хронической почечной недостаточности?

При ХПН наблюдается увеличенное содержание фосфатов в крови, а уровень кальция снижается. Если СКФ ниже 50 мл в мин, следует уменьшить содержание фосфора в пищевом рационе до I г в сутки. При дальнейшем снижении СКФ этого недостаточно и приходится назначать препараты, связывающие фосфаты в кишечнике — антациды, содержащие гидроокись алюминия (типа альмагеля) и/или карбонат кальция (1–2 г внутрь во время еды). С целью усилить абсорбцию кальция в кишечнике назначают витамин D или его метаболиты. К сожалению, применение гидроокиси алюминия приводит при ХПН к накоплению ионов алюминия в организме. Алюминий может поступать в кровь и ткани также из диализной жидкости. Повышенное содержание алюминия в организме вызывает остеомаляцию и энцефалопатию.

Этого можно избежать, если применять только карбонат кальция в больших дозах, однако применение таких доз может вызвать гиперкальциемию и эктопическую кальцификацию. Поэтому использование веществ, связывающих фосфаты, препаратов кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии ХПН при тщательном контроле содержания фосфора и кальция сыворотки крови, что, с одной стороны, позволяет предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей, а с другой — дает возможность своевременно выявить гиперкальциемию, опасную с точки зрения кальцификации мягких тканей. Если есть основание Думать об алюминиевой интоксикации, отменяют препараты, содержащие гидроокись алюминия. Алюминиевая остеодистрофия может быть распознана только при биопсии кости, и если она доказана, назначается дефероксамин в/в, связывающий алюминий; образующийся комплекс алюминия с препаратом выводится с мочой. ХПН может сопровождаться как гипо-, так и гиперкалиемией, и для терапевтической тактики важно определение калия в сыворотке крови.

При значительном снижении СКФ (ниже 20 мл/мин) количество калия в пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв (т. е. около 1,5 г) в сутки.

11. Какие методы коррекции анемии, артериальной гипертензии, гиперлипидемии? Каковы особенности применении лекарств при хронической почечной недостаточности?

При анемии, связанной с дефицитом железа, назначают его препараты. Переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз при ХПН, однако при выраженной анемии их приходится проводить, иногда неоднократно. Имеются указания на то, что повторные гемотрансфузии повышают шансы на приживление почечного трансплантата, особенно у больных, находящихся на гемодиализе. Если больному предстоит или уже проводится гемодиализ, для лечения анемии целесообразно применять рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

Лечение АГ, которая сама по себе ускоряет прогрессирование ХПН, проводится по обычным принципам, т. е. применяются β- и α-адреноблокаторы, нифедипин, мочегонные, реже другие препараты. В последнее время для лечения АГ у больных ХПН стали назначать также блокаторы ангиотензин-превращающего фермента. Петлевые диуретики (фуросемид) сохраняют свою эффективность даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Риск развития атеросклероза и ИБС у больных ХПН в несколько раз выше, чем в популяции. Этому способствуют АГ, инсулинорезистентность, развивающаяся у таких больных, и особенно атерогенные изменения липидов крови. Уже на ранних стадиях ХПН повышается уровень триглицеридов и снижается содержание липопротеидов высокой плотности в плазме крови. Гиперхолестеринемия при отсутствии нефротического синдрома (НС) встречается редко, однако она может наблюдаться у пациентов с ХПН и без НС, если в основе ее лежат генетические факторы. Лечение гиперлипидемии осуществляется по общепринятым методам, т. е. применяется сочетание диеты с гиполипидемическими препаратами. При введении диетических ограничений следует сохранять нормальную общую калорийность пищи. Гиполипидемические препараты применяются у больных ХПН в пониженных дозах.

При ХПН применение нефрогоксичных препаратов, например аминогликозидов, может не только ухудшить функцию почек, но и увеличить степень их побочных эффектов, поэтому применять их при ХПН без крайней необходимости не следует. Нестероидные противовоспалительные средства могут ухудшать перфузию почек и таким образом усугублять ХПН. Дозы большинства антибиотиков при ХПН должны быть уменьшены, поскольку скорость их выведения из организма понижена. В зависимости от степени ХПН дозы антибиотиков уменьшаются до 1/2—1/4 обычных и ниже. Более подробную информацию о дозировках лекарственных препаратов при ХПН можно получить в специальных руководствах.

12. Каковы показания и методы подготовки к гемодиализу и трансплантации почки?

Прогрессирование ХПН, несмотря на консервативное лечение, приводит к необходимости применения гемодиализа или трансплантации почки. Прежде чем у больного возникнут тяжелые дистрофические изменения со стороны внутренних органов, начинают соответствующую подготовку. Для проведения гемодиализа необходимо создать артериовенозный шунт или фистулу. Место наложения шунта перед диализом должно зажить, поэтому шунтирование выполняют, пока клиренс креатинина еще не упал ниже 15–20 мл/мин. Помимо гемодиализа, может выполняться перитонеальный диализ, технически более простой, чем гемодиализ, но сопряженный с большим риском инфекции. В странах с высоким уровнем жизни и медицины и тот, и другой виды диализа могут проводиться в домашних условиях, и большинство пациентов при этом сохраняют достаточное качество жизни и многие — трудоспособность. Трансплантация почки также должна выполняться до того, как состояние больного перейдет в критическую фазу.