Внутренние болезни в вопросах и ответах - [244]

7. Каковы представления о сущности токсических влияний при хронической почечной недостаточности (уремии)?

Точная идентификация веществ, вызывающих уремический токсикоз, еще не произведена. Предполагается, что токсическое воздействие на органы и ткани могут оказывать следующие группы соединений.

Побочные продукты обмена белков и аминокислот: мочевина, гуанидиновые соединения, ураты, ряд пептидов, производные ароматических аминокислот — триптофана, тирозина, фенилаланина, а также метаболиты креатинина.

Азотсодержащие вещества, обладающие большей молекулярной массой, чем вышеперечисленные — так называемые «средние молекулы» (с молекулярной массой от 500 до 12 000). Они относятся к полипептидам, и содержание их в плазме у больных уремией повышено. Предполагают, что «средние молекулы» (многие из них относятся к цитокинам и факторам роста) накапливаются в плазме крови не только в результате сниженной их экскреции, но и вследствие неспособности почек их метаболизировать. Гипотеза о роли «средних молекул» в патогенезе уремии разрабатывается.

При ХПН в плазме крови возрастает содержание многих полипептидных гормонов (паратгормон, инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизирующий гормон, пролактин), что вызывает в организме ряд метаболических и функциональных нарушений.

8. В чем сущность метаболических нарушений при хронической почечной недостаточности?

При далеко зашедшей почечной недостаточности почки утрачивают способность к концентрации и разведению мочи. В результате этого у пациентов с ХПН легко возникает как дегидратация при недостаточном введении жидкости, так и гипергидратация при избыточном ее поступлении в организм. Суммарное количество натрия в организме при ХПН умеренно увеличено, и избыток соли быстро приводит к нарастанию отеков и утяжелению АГ. При условии ограничения соли способность почек поддерживать равновесие между введенным и выделенным с мочой натрием сохраняется при ХПН довольно долго. У большинства больных суточное потребление жидкости в объеме, равном диурезу с добавлением около 500 мл, обеспечивает сохранение уровня натрия в плазме на нормальном уровне. По мере прогрессирования почечной недостаточности почка может потерять способность к сохранению натрия, что приводит к солевому истощению (сольтеряющая почка).

Способность к поддержанию баланса калия у больных ХПН также сохраняется довольно долго, и лишь в терминальной стадии на фоне олигурии реально возникновение гиперкалиемии, опасной в связи с развитием резкой брадикардии и риском остановки сердца. Гиперкалиемия у таких больных может быть спровоцирована и применением калийсберегающих мочегонных (спиронолактон, триамтерен). Гипокалиемия чаще всего является ятрогенной, т. е. вызванной применением диуретиков или недостаточным введением калия. Гипокалиемия в связи с неспособностью почек сохранять калий встречается при ХПН нечасто и главным образом в полиурической стадии. При ХПН понижена фильтрация и экскреция фосфатов, сульфатов и органических кислот, действие которых нейтрализуется главным образом бикарбонатом. Почка сохраняет ион бикарбоната путем его реабсорбции и регенерации. В качестве дополнительного буфера клетки почечных канальцев производят аммиак. Как накопление кислых валентностей, так и снижение буферообразования приводят при ХПН к метаболическому ацидозу. Умеренный ацидоз клинически обычно не проявляется, при тяжелом ацидозе появляется дыхание Куссмауля. ХПН сопровождается выраженными нарушениями метаболизма фосфора и кальция. При уменьшении СКФ до 25 % от нормы и ниже нарастает содержание фосфора в сыворотке крови, что способствует поступлению кальция в кость, приводит к гипокальциемии и повышению уровня паратгормона в плазме (вторичный гиперпаратиреоз). Почка также утрачивает способность к синтезу активного метаболита витамина D — 1,25-гидроксихолекальциферола, в результате нарушается реабсорбция кальция в кишечнике. Все это вызывает картину почечной остеодистрофии, включающей остеомаляцию, кистозо-фиброзный остит и задержку роста у детей. Может также наблюдаться кальцификация мягких тканей и кровеносных сосудов.

9. Что можно сказать о диете, дозировании хлорида натрия, водном режиме и коррекции ацидоза при хронической почечной недостаточности?

При СКФ ниже 30 мл/мин необходимо уменьшить количество белка в диете до 0,7–0,6 г/кг, что сдерживает нарастание азотемии, ацидоза и гиперкалиемии. Содержащие белок пищевые продукты должны обладать высокой биологической ценностью. Общая калорийность пищи должна быть нормальной, с достаточным количеством витаминов и добавкой 1 мг фолиевой кислоты ежедневно. Количество вводимой жидкости и натрия ограничивается, степень этих ограничений сугубо индивидуальна. В большинстве случаев диета без добавления соли (что соответствует примерно 8 г хлорида натрия в сутки) достаточна при ХПН в течение довольно длительного времени. При необходимости более строгого ограничения соли (отеки, АГ) следует ориентироваться на способность почек выделять натрий с мочой. Жидкость при нормоволемии вводят в объеме, соответствующем суточному выделению мочи с добавлением для восполнения скрытых потерь 500 мл. При наличии отеков и АГ жидкость может ограничиваться и в большей степени. У некоторых больных с ХПН могут потребоваться добавки хлорида натрия к диете в связи с неспособностью почек удерживать натрий. В этих случаях больным, находящимся на диете без соли, добавляют смесь хлорида натрия и бикарбоната натрия в равных количествах по 1–2 г, 2–3 раза в день с едой. На необходимость добавочного введения натрия при ХПН могут указывать снижение массы тела и уменьшение диуреза у больного, который до того был относительно компенсирован. Если содержание бикарбоната в сыворотке падает ниже 16 мэкв/л, проводят коррекцию ацидоза с помощью бикарбоната натрия в дозе 300–600 мг внутрь 3 раза в сутки. При этом часто возникает избыток натрия, который может быть скорригирован путем уменьшенного его введения или с помощью мочегонных.