Внутренние болезни в вопросах и ответах - [235]

• Иммунные заболевания: системная красная волчанка, синдром Шегрена, криоглобулинемия, синдром отторжения трансплантированной почки.

• Миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания.

Среди этиологических факторов хронического ИН выделяют следующие.

• Обструкция мочевыводящих путей (гиперплазия или опухоль простаты, карцинома шейки матки, опухоли мочевого пузыря, толстой кишки, камни обоих мочеточников и др.).

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

• Продолжительный прием анальгетиков (фенацетин, парацетамол), НПВС.

• Длительное воздействие тяжелых металлов (свинец, кадмий и др.).

• Нарушение метаболизма уратов, оксалатов кальция, цистина.

• Заболевания иммунной природы: системная красная волчанка, синдром Шегрена, амилоидоз.

• Гранулематозные заболевания: саркоидоз, туберкулез, гранулематоз Вегенера.

• Миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания, серповидноклеточная анемия.

Следует отметить, что ИН может развиваться под влиянием перечисленных факторов и у больных с гломерулонефропатиями — чаще при мембранозном, мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите и при гломерулонефрите у больных системной красной волчанкой.

При невозможности установить причину ИН используют термин «идиопатический ИН».

3. Что лежит в основе патогенеза интерстициального нефрита?

Центральную роль в развитии и прогрессировании ИН играет повреждение эпителиальных клеток канальцев на фоне иммуновоспалительного поражения интерстициальной ткани почек. Антиген, в ответ на который происходит формирование каскада иммунных реакций, может представлять собой как собственно этиологический фактор (лекарства, инфекции, токсины и др.), так и продукт повреждения клеток. Реакция на повреждение в виде секреции цитокинов способствует миграции Т-лимфоцитов в участки повреждения; одновременно происходит активация лимфоцитов антигеном и миграция (под влиянием лимфокинов) макрофагов в область повреждения.

При остром ИН цитокины, обладающие вазоактивным действием, вызывают отек интерстиция, спазм сосудов, нарушение функции канальцев. В тяжелых случаях снижается скорость клубочковой фильтрациии, развивается ОПН.

При хроническом ИН в результате продолжающегося действия повреждающего фактора и/или персистенции антигена происходит активация интерстициальных фибробластов с индукцией в них рецепторов для фиброгенных цитокинов и трансформацией этих клеток в миофибробласты. В итоге наблюдается ускоренное образование экстрацеллюлярного матрикса (коллаген I, III, IV типов, фибронектин, ламинин), что приводит к фиброзу, атрофии канальцев, прогрессированию канальцевой дисфункции; в конечном счете необратимо снижается СКФ и развивается ХПН.

4. Каковы патоморфологические изменения при интерстициальном нефрите?

При всем многообразии этиологических факторов ИН, в основе патоморфологии этого заболевания лежат изменения, обусловленные острым или хроническим иммунным воспалением.

При остром ИН наблюдается отек интерстиция, очаговая инфильтрация, располагающаяся периваскулярно и перитубулярно — преимущественно на границе коркового и мозгового слоя. Инфильтраты состоят в основном из мононуклеаров — лимфоцитов и макрофагов, но могут встречаться также эозинофилы и плазматические клетки. Реже наблюдается диффузная инфильтрация интерстиция, образование эпителиоидно-клеточных гранулем, нейтрофильная инфильтрация — в таких случаях чаще развивается ОПН. В области инфильтратов наблюдаются очаговые поражения базальной мембраны и примыкающих к ней эпителиальных клеток канальцев; в тяжелых случаях возможны очаговые некрозы этих клеток. Атрофия канальцев отсутствует.

При хроническом ИН инфильтраты также состоят в основном из лимфоцитов и макрофагов, но при этом — хотя процесс сохраняет очаговый характер, может поражаться практически весь интерстиций почки. Отмечается активация интерстициальных фибробластов, развивается фиброз интерстиция, наблюдается утолщение базальной мембраны и расширение просвета канальцев, происходит их атрофия; при этом клубочки на срезах могут иметь нормальный вид (атубулярные гломерулы). В канальцах на срезах видны гиалиновые массы, что напоминает по виду фолликулы щитовидной железы и получило название тиреодизации почки.

На поздних стадиях болезни наблюдаются функциональные и структурные изменения клубочков, обусловленные процессами перигломерулярной инфильтрации и фиброза, а также связанные с нарушением работы нефрона как единого целого. Развивается гломерулосклероз, снижается СКФ и развивается ХПН.

Нарастающий фиброз и рубцы в интерстиции ведут к сморщиванию почек, и морфологически часто трудно бывает отличить хронический ИИ от других нефропатий в терминальной стадии.

5. Как нарушается функция почек при интерстициальном нефрите?

Патологический процесс при ИН имеет очаговый характер, при этом поражается интерстиций как коркового, так и мозгового слоев и соответственно располагающиеся в них сегменты почечных канальцев. Функциональные нарушения при поражении канальцевых сегментов, расположенных в корковом веществе, сводятся к следующему.

Проксимальные канальцы. Возникает протеинурия за счет низкомолекулярных белков (преимущественно β2-микроглобулин) вследствие нарушения их реабсорбции. Падает реабсорбция натрия и мочевой кислоты. Значительно реже встречается синдром Фанкони — одновременное нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбоната.