Внутренние болезни в вопросах и ответах - [237]

7. Каковы принципы лечения, острого интерстициального нефрита?

Основой является возможно раннее распознавание поражения почек и отмена лекарств, которые могут вызвать развитие острого ИН. При назначении курсов лечения антибиотиками, НПВП и другими медикаментами необходимо повторно исследовать содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови, определять суточный диурез (полиурия), чаще делать анализы мочи (появление протеинурии, глюкозурии, низкой относительной плотности мочи). Важное значение имеет выявление эозинофилурии — этот метод должен шире внедряться в клиническую практику.

При повышении уровня креатинина и/или мочевины следует отменить препарат, который может быть причиной развития острого ИН. Необходимо также по возможности уменьшить количество других принимаемых лекарств. Если возможно, необходимо заменить нефротоксичные агенты на нетоксичные.

Важно обеспечить адекватную гидратацию больного (увеличение объема жидкости при полиурии и ограничение — при олигурии), уменьшить дозы и кратность введения других препаратов в соответствии со степенью снижения функции почек, не назначать лекарства, нарушающие функцию почек, в частности, НПВП и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При нарастании почечной недостаточности назначают преднизолон в дозе 60 мг в сутки на срок 10–14 дней с постепенным уменьшением дозы к концу месяца от начала лечения.

У больных с тяжелым нарушением функции почек может быть применена пульс-терапия метилпреднизолоном — 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней.

Замечено, что при остром ИН, вызванном НПВП, стероидная терапия недостаточно эффективна: выздоровление у ряда больных может продолжаться в течение месяцев, а полное восстановление функции почек происходит не всегда.

Пациентам с олигоанурией и быстрым нарастанием уровня креатинина необходим гемодиализ: он может потребоваться почти у трети больных острым ИН и продолжается в течение всего периода олигурии. Исход диализной терапии у большинства больных благоприятный — происходит восстановление функции почек; при замедленном восстановлении может быть проведен короткий курс терапии глюкокортикоидами (преднизолон), что укорачивает продолжительность восстановительного периода.

Больной должен быть предупрежден о недопустимости использования в будущем того лекарства, которое вызвало развитие острого ИН. Имеются наблюдения, что повторное введение такого препарата может вызвать развитие катастрофической почечной недостаточности.

При отсутствии эффекта от преднизолона могут быть использованы цитостатики — циклофосфан в дозе 2 мг/кг в течение 4–6 нед, но опыт их применения у больных с острым ИН невелик.

При остром ИН, который развился у больных с системной красной волчанкой, со злокачественными заболеваниями (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания) и при синдроме отторжения трансплантированной почки, принципы лечения собственно нефропатии соответствуют перечисленным выше. Проводится также комплексное лечение основного патологического процесса.

8. Каков прогноз при остром, интерстициальном нефрите?

В случаях своевременного распознавания и устранения провоцирующих факторов прогноз может быть благоприятным — наступает выздоровление через несколько недель, реже — месяцев. У пациентов с ОПН прогноз прямо зависит от продолжительности периода анурии. Если этот период продолжается более недели, шанс на выздоровление падает почти наполовину. В случаях тяжелого поражения интерстиция и канальцев и медленного восстановления функций почек возможен исход в хронический ИН.

9. Как клинически проявляется хронический интерстициальный нефрит?

Перечисленные в п. 2 этиологические факторы и патологические состояния, которые способны привести к развитию хронического ИН, весьма многообразны, однако в результате все они вызывают хронический воспалительный процесс в интерстиции почек с преобладанием фиброза и развитием атрофии канальцев. Эти изменения развиваются при длительном воздействии вызывающих заболевание причин, среди которых основную роль играет обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, длительный прием анальгетиков и НПВС, токсическое воздействие тяжелых металлов, а также нарушение метаболизма уратов, оксалатов и кальция. Допускается возможность исхода острого ИН в хронический.

Клиническая картина хронического ИН включает ряд общих проявлений, которые наблюдаются у большинства больных, и специальных симптомов, которые определяются факторами, вызвавшими заболевание, и поэтому встречаются только у части пациентов.

Среди общих проявлений заболевания отмечают слабость, повышенную утомляемость, иногда боли в пояснице, сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию. В отдельных случаях полиурия может быть столь выраженной, что говорят о развитии нефрогениого несахарного диабета, что бывает при тяжелом склерозе медуллярного интерстиция (где создается осмотический градиент). У ряда больных развивается артериальная гипертензия, по поводу которой они поначалу и обращаются к врачу. При исследовании крови обнаруживается анемия, причинами которой могут быть эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишечника при использовании анальгетиков и НПВП, а также нарастающая ХПН.