Внутренние болезни в вопросах и ответах - [238]

У больных с многолетним течением болезни, когда развивается гломерулосклероз, могут появляться клинические признаки клубочковой недостаточности — сочетание отеков, артериальной гипертензии и выраженной протеинурии, обычно отсутствующие на предшествующих стадиях болезни.

При исследовании мочи обнаруживают низкую относительную плотность (гипостенурию), протеинурию — обычно умеренную, микрогематурию. Выражены признаки канальцевой дисфункции — повышенная потеря натрия и аммония, гиперкалиемия, гиперхлоремический ацидоз. При длительном течении заболевания увеличивается содержание креатинииа и мочевины в сыворотке крови.

10. Каковы, особенности патогенеза и клинических проявлений хронического интерстициального нефрита при обструкции мочевыводящих путей?

Обструкция мочевыводящих путей и выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс при достаточно длительном течении приводят к развитию хронического ИН с его типичными патоморфологическими изменениями. Эти патологические процессы вызывают повышение давления в мочевыводящих путях (в первом случае — постоянное, во втором — периодическое) с инфильтрацией мочи в интерстициальную ткань. При этом наблюдается ишемия и повреждение канальцев, возникает иммуноопосредованное воспаление в интерстиции с последующим развитием фиброза и рубцовых изменений в почках.

В качестве антигенов, вызывающих клеточный иммунный ответ, могут выступать нормальные компоненты мочи, среди которых особое значение придают белку Тамма — Хорсфолла.

Белок Тамма-Хорсфолла — крупный гликопротеид, который синтезируется клетками восходящей петли Генле и выделяется в мочу в количестве около 40 мг за сутки. Это составляет половину белка, выделяющегося за сутки с мочой у здорового человека (оставшаяся половина приходится на долю белков плазмы — альбуминов, иммуноглобулинов, энзимов и белков, происходящих из мочевыделительных путей). Этот мукопротеин составляет главный матриксный материал для гиалиновых цилиндров.

Белок Тамма-Хорсфолла был обнаружен в инфильтратах интерстиция у многих больных с ИН, который развился на фоне обструкции мочевыводящих путей, а также у больных идиопатическим ИН. Полагают, что этот белок может появляться в интерстиции не только в результате заброса мочи в почечную ткань, по и вследствие повреждения канальцев. Возможно, что попадание его в интерстициальную ткань, не содержащую этого белка в нормальных условиях, способствует проявлению его антигенных свойств. В некоторых случаях у больных с хроническим ИН были обнаружены иммунные комплексы с участием этого белка в области базальной мембраны канальцев.

Следует отметить, что при обструкции мочевыводяших путей источником антигенов, вызывающих иммунное воспаление тубулоинтерстиция, может быть нередко развивающаяся у таких больных инфекция мочевыводящих путей.

В основе длительной обструкции мочевыводящих путей лежат заболевания простаты (гиперплазия, опухоли), опухоли шейки матки, мочевого пузыря и толстой кишки; двусторонние камни мочеточников; опухоли или фиброз забрюшинного пространства. Проявлением тубулоинтерстициальной нефропатии у таких больных является артериальная гипертензия, полиурия (при длительном течении — олигурия), нарушение функции канальцев, в дальнейшем происходит нарастание уровня креатинина сыворотки. Устранение обструкции может приводить к значительному улучшению функции почек.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает в результате несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и/или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Эта патология наблюдается обычно у детей, чаще в возрасте до 5 лет. Повышение внутрилоханочного давления в момент рефлюкса сопровождается ретроградным током мочи из полостной системы в паренхиму почек. Развивающаяся рефлюкс-нефропатия характеризуется воспалительным процессом в интерстиции, поражением канальцев, явлениями интерстициального фиброза. Происходит расширение полостной системы почек, развивается артериальная гипертензия, появляются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Исходом заболевания может быть сморщивание почек с картиной ХПН в молодом возрасте.

11. Чем характеризуется хронический интерстициальный нефрит при приеме анальгетиков?

Фенацетин и парацетамол в изолированном виде или в сочетании с амидопирином или аспирином, а также с кофеином входят в состав обезболивающих таблеток и порошков, находящих большой спрос у населения.

Прием фенацетина или парацетамола (который представляет собой основной метаболит фенацетина) в дозе 1 г в день через 2–3 года приводит к поражению почек с развитием хронического ИН и нередко — некроза почечных сосочков. Известно, что концентрация этих препаратов во внутреннем интерстиции и в сосочках почти в 10 раз выше, чем в корковом слое.

Показано, что длительный прием НПВП (без сочетания их с анальгетиками) также может привести к развитию папиллярного некроза. Это связывают со способностью НПВП снижать кровоток в сосочках почек, так как эти препараты тормозят синтез вазодилатирующих простагландинов.

У больных с хроническим ИН, вызванным приемом анальгетиков, наблюдается полиурия, протеинурия (чаще умеренная), гематурия, лейкоцитурпя (с отрицательными посевами мочи). Нередко развивается гипохромная анемия, связанная с потерей крови из эрозий желудка и кишечника. При продолжающемся введении анальгетиков развивается ХПН на фоне сморщивания почек.