Внутренние болезни в вопросах и ответах - [240]

15. Каков прогноз при хроническом, интерстициальном нефрите?

Прогноз при хроническом ИН определяется длительностью воздействия этиологических факторов, возможностями их устранения, степенью снижения функции почек, наличием инфекции мочевыводящих путей, поражением почечных сосочков (папиллярный некроз), тщательностью коррекции водно-электролитных нарушений. При развитии ХПН прогноз прямо связан со скоростью снижения клубочковой фильтрации, и соответственно, темпом нарастания уровня креатинина сыворотки крови.

16. Возможна ли профилактика интерстициального нефрита?

Поражение тубулоинтерстиция при воздействии этиологических факторов наблюдается лишь у небольшой части подвергающихся их воздействию людей. Видимо, наблюдаются индивидуальные особенности, обусловливающие чувствительность почечной ткани к повреждающим воздействиям и способность к их обезвреживанию или элиминации. Имеются наблюдения, что такие различия (например, при воздействии свинца) могут быть обусловлены генетически. Проблема эта еще мало изучена, и разработка методов первичной профилактики ИН — дело будущего.

Вторичная профилактика основана на своевременном выявлении нарушения функций почек при введении лекарств и при воздействии других факторов, имеющих отношение к развитию ИН, и устранении таких факторов.

Пиелонефрит

1. Как определить понятие «пиелонефрит»?

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание верхних мочевых путей (чашечно-лоханочной системы) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

2. Какова распространенность пиелонефрита?

Пиелонефрит относится к наиболее распространенным заболеваниям почек и мочевыводящих путей. Он встречается во всех возрастных группах. Среди детей и подростков его распространенность составляет, по разным источникам, от 1 до 3 %. У девочек — за счет анатомических особенностей, пиелонефрит встречается чаще, чем у мальчиков; у последних он обусловлен обычно аномалиями мочевыводящей системы.

В период замужества и деторождения это соотношение между полами сохраняется и даже увеличивается, чему способствуют половая жизнь и роды. В пожилом возрасте (после 50 лет) отмечается увеличение частоты пиелонефрита у мужчин за счет нарушения уродинамики на фоне гипертрофии предстательной железы и (или) мочекаменной болезни. У мужчин и женщин старческого возраста распространенность пиелонефрита примерно одинакова.

3. Что можно сказать о классификации пиелонефрита?

До настоящего времени нет общепринятой классификации пиелонефрита. В России наиболее распространены две классификации.

Классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и С. Д. Голигорскому (1977)

По течению:

• острый;

• хронический;

• рецидивирующий.

По путям проникновения инфекции:

• гематогенный;

• восходящий (урогенный).

По особенностям течения:

• пиелонефрит новорожденных;

• пиелонефрит пожилых;

• пиелонефрит беременных;

• пиелонефрит больных сахарным диабетом.

Классификация пиелонефрита по Н. А. Лопаткину (1992)

1. Односторонний и двусторонний

2. Первичный и вторичный

3. Острый и хронический.

Острый пиелонефрит:

• серозный;

• гнойный;

• некротический папиллит.

При хроническом пиелонефрите выделяют фазы:

• активного воспаления;

• латентного воспаления;

• ремиссии.

Отдельно выделены апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, пионефроз.

4. Какова этиология пиелонефрита?

Среди возбудителей пиелонефрита несомненно лидирует Escherichia coli, она высевается в 80–89 % при остром пиелонефрите и в 30–60 % при хроническом.

Надо заметить, что не все представители кишечной палочки обладают достаточной вирулентностью, чтобы вызвать инфекционный процесс. Наиболее вирулентными являются штаммы О-, Н- и К-серогрупп, которые продуцируют гемолизин и другие факторы, обеспечивающие устойчивость к бактерицидному действию человеческой сыворотки. Кроме того, почти все штаммы Escherichia coli, вызывающие пиелонефрит, имеют Р-фимбрии, позволяющие им прикрепляться к рецепторам эпителиальных клеток.

Другие представители грамотрицательной флоры — такие, как Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., встречаются реже; они имеют значение преимущественно при рецидивирующем и вторичном пиелонефрите. Поскольку Proteus spp. и Klebsiella spp, сами способствуют образованию камней (за счет продуцирования уреазы и образования слизи), они часто высеваются при пиелонефрите на фоне мочекаменной болезни.

Меньшее значение в этиологии пиелонефрита имеют грамположительные возбудители: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.

Пиелонефрит может вызываться микробными ассоциациями (посев обнаруживает двух и более возбудителей). Этиологическим фактором латентно протекающего пиелонефрита также могут быть L-формы (протопласты) бактерий, обнаружение которых в моче представляет большие трудности.

5. Что можно сказать о патогенезе пиелонефрита?

В основе развития пиелонефрита лежит нарушение баланса между вирулентностью и количеством бактерий и защитными механизмами макроорганизма.

Инфекция проникает в почки двумя основными путями: восходящим и гематогенным. Восходящий путь является основным — возбудитель, попадая в мочевой пузырь, размножается там и распространяется выше. Этому способствуют нарушение оттока мочи, недостаточная фагоцитарная функция нейтрофилов, находящихся в стенке мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.