Внутренние болезни в вопросах и ответах - [241]

Гематогенный путь встречается реже, он характерен для ослабленных больных. Первичный очаг инфекции в данном случае может находиться в кариозных зубах, миндалинах, коже. При бактериемии возбудитель попадает в интерлобарные артерии, откуда проникает в интерстиций и уротелий форникального аппарата, вызывая острый пиелонефрит. Надо заметить, что и при гематогенном заражении большую роль в развитии пиелонефрита играет нарушение уродинамики.

К факторам риска пиелонефрита относят:

• обструкцию мочевых путей (аномалии развития, опухоли, стриктуры, камни, аденома предстательной железы);

• рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, пиелоренальный);

• беременность (за счет ослабления перистальтики мочеточников и преходящего рефлюкса);

• сахарный диабет.

Вирулентность и адгезивность возбудителей имеют значение в развитии главным образом первичного острого пиелонефрита. Вторичный пиелонефрит может вызываться маловирулентными возбудителями, так как в его развитии основная роль принадлежит нарушению уродинамики.

Фактор предрасположенности также имеет значение в развитии пиелонефрита, поскольку число и тип рецепторов эпителиальных клеток мочевых путей, к которым прикрепляются бактерии, в значительной степени определяются генетически.

6. Какие морфологические изменения характерны для пиелонефрита?

При остром пиелонефрите почки увеличены в размерах за счет отека и полнокровия. Почечная лоханка расширена, слизистая оболочка ее отечна, гиперемирована, могут быть видны кровоизлияния, наложения фибрина. При гнойных формах можно видеть множественные милиарные абсцессы (апостематозный пиелонефрит), единичные или сливающиеся (при карбункуле) крупные абсцессы, скопление гноя в чашечках и лоханке, некротические изменения в сосочках мозгового слоя (некротический папиллит). При пионефрозе имеет место сообщение гнойной полости с почечной лоханкой; при перинефрите — распространение гнойного процесса на фиброзную капсулу, при паранефрите — на околопочечную клетчатку. Гистологическое исследование обнаруживает лейкоцитарную инфильтрацию мозгового слоя, наличие очаговых интерстициальных инфильтратов, расширение канальцев и дегенеративные изменения их клеток в зоне воспаления.

При хроническом пиелонефрите изменения характеризуются очаговостью и пестротой изменений (сочетанием воспалительного и склеротического процессов). Размеры почек при хроническом пиелонефрите могут быть нормальными или уменьшенными, при этом уменьшение размеров может быть неодинаковым, так как зависит от степени поражения почки. Чашечки расширены, сосочки уплощены, в мозговом слое видны рубцовые изменения. Гистологически обнаруживаются склеротические изменения чашечек и лоханок, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почек наибольшие изменения локализуются в интерстиции и канальцах. Характерно наличие очаговых (а позднее — диффузных) инфильтратов, включающих лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы; расширение и заполнение канальцев коллоидными массами («щитовидная почка»). Поражение канальцев при пиелонефрите выражено в меньшей степени и присоединяется обычно на поздних стадиях заболевания.

Исходом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка, имеющая неравномерно бугристую поверхность, на которой видны отдельные рубцы. Сморщивание почек при пиелонефрите обычно асимметрично и даже может быть односторонним.

7. Какова клиническая картина острого пиелонефрита?

Для острого пиелонефрита характерна следующая триада:

• лихорадка и интоксикация;

• болевой синдром;

• расстройства мочеиспускания.

Клиническая картина заболевания развивается в течение суток, иногда за несколько часов. Начало острое — с озноба, подъема температуры до 39,0 °C и выше. Лихорадка сопровождается выраженной слабостью, адинамией, часто тошнотой и рвотой. При тяжелых формах может развиться картина бактериемического шока.

Боли при пиелонефрите локализуются в поясничной области или верхней части живота. Боль может быть односторонней или двусторонней, обычно она ноющая, постоянная, сохраняется при любом положении тела, усиливается при пальпации живота или глубоком вдохе.

Расстройства мочеиспускания обычно представлены полиурией, никтурией. Могут быть частые, болезненные мочеиспускания. Иногда у женщин дизурия является первым признаком заболевания.

Объективно всегда отмечается болезненность при глубокой пальпации живота и поколачивании по пояснице. При абсцессах, локализованных на передней поверхности почек, могут выявляться положительные симптомы раздражения брюшины.

8. Какова клиническая картина хронического пиелонефрита?

Хронический пиелонефрит может иметь латентное или рецидивирующее течение. В стадии обострения он клинически схож с острым пиелонефритом. Не исключаются, однако, обострения с незначительными клиническими проявлениями; иногда они могут ограничиваться только мочевым синдромом. Вне обострения хронический пиелонефрит может протекать латентно либо проявляться малой симптоматикой в виде общей слабости, утомляемости, познабливаний, длительного субфебрилитета после простудных заболеваний. Все эти симптомы малоспецифичны, так как характерны для любой хронической интоксикации. Более значимыми симптомами являются боли в поясничной области ноющего характера, полиурия или никтурия, иногда больные указывают на эпизоды макрогематурии (при воспалении форникальных отделов чашечек и повреждении близлежащих вен). Боли в животе различной степени выраженности могут наводить на мысль о пиелонефрите, если исключена другая абдоминальная патология. Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите встречается довольно часто, степень ее зависит от активности процесса и стадии заболевания; обычно она не носит злокачественного характера и хорошо поддается обычной антигипертензивной терапии. При развитии хронической почечной недостаточное™ на поздних стадиях заболевания артериальная гипертензия приобретает устойчивый характер; могут появляться отеки. Снижение клубочковой фильтрации при пиелонефрите происходит медленнее, чем при гломерулонефрите, поэтому повышение мочевины и креатинина в крови обнаруживается только в далеко зашедших стадиях.