Внутренние болезни в вопросах и ответах - [234]

11. Каковы принципы применения глюкокортикоидов и цитостатиков при нефротическом синдроме?

Введение глюкокортикоидов наиболее эффективно при липоидном нефрозе у детей или при минимальных изменениях у взрослых, а также мезангиопролиферативном нефрите. Преднизолон назначают в дозе 1–2 мг/кг массы тела. При наступлении ремиссии терапию продолжают в течение 6–8 нед с последующим медленным снижением дозы и введением поддерживающей дозы в продолжение 1–1,5 лет. Терапия цитостатиками назначается при неэффективности преднизолона, а также тем больным, которым не удается снизить высокие дозы глюкокортикоидов, или при наличии противопоказаний к стероидным гормонам. В таких случаях применяют циклофосфан или хлорамбуцил. Однако в клинической практике часто используют сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками, что позволяет снизить дозы каждого препарата и уменьшить риск осложнений при их применении. При мембранозном ГН глюкокортикоиды значительно менее эффективны, однако сочетание высоких доз преднизолона с цитостатиками позволяет и у части этих больных достигнуть ремиссии и снижает скорость прогрессирования ХПН. Стероидные гормоны более эффективны у больных без АГ и без выраженной гематурии. Глюкокортикоиды не оказывают влияния на НС, развившийся на фоне фибропластпческого ГН, фокально-сегментарного гломерулосклероза и противопоказаны при амилоидозе, диабетической нефропатии и паранеопластическом НС. Все перечисленное показывает, что уточнение нозологической формы и характера нефропатии важно для решения вопроса о назначении кортикостероидов (а иногда и цитостатиков). Поэтому такому лечению должно предшествовать подробное клиническое обследование больного, включающее при необходимости биопсию почки.

12. Каковы течение и прогноз нефротического синдрома?

Течение и прогноз НС определяются многими факторами: возрастом больных, причиной развития НС, клиническими особенностями нефропатии (прогноз хуже при сочетании НС с АГ, выраженной гематурией), морфологическими особенностями нефропатии, адекватностью проводимой терапии, наличием осложнений. Липоидный нефроз имеет наиболее благоприятный прогноз (особенно у детей) вследствие наклонности к самопроизвольным ремиссиям и обычно хорошей реакции на кортикостероиды. ХПН у таких больных развивается редко. Прогноз при первичном мембранозном ПН существенно хуже: в пределах 10 лет примерно у трети взрослых пациентов развивается терминальная стадия ХПН или наблюдается смерть от интеркуррентного заболевания. Прогноз первичного НС, развившегося на фоне других нефропатий (см. п. 2), еще менее благоприятен: у значительной части больных в пределах 5-10 лет развивается АГ и прогрессирующая ХПН, требующая гемодиализа и/или трансплантации почки. Течение и прогноз вторичного НС определяются не только собственно нефропатией, но и характером и течением основного заболевания.

Интерстициальный нефрит

_{ИН — интерстициальный нефрит}

_{НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты}

_{ОПН — острая почечная недостаточность}

_{СКФ — скорость клубочковой фильтрации}

_{ХПН — хроническая почечная недостаточность}

1. Как определить понятие «интерстициальный нефрит»?

Интерстициальный нефрит (ИН) — это патологический процесс, который характеризуется острым или хроническим воспалительным поражением интерстициальной ткани и канальцев почек, что может происходить в результате применения лекарств, на фоне инфекций, при обструкции мочевыводящих путей, при нарушениях метаболизма, при токсических воздействиях, а также при злокачественных новообразованиях. В связи с тем, что в клинической картине заболевания преобладают нарушения функции канальцев, используются и другие названия этого заболевания — тубулоинтерстициальный нефрит, тубулоинтерстициальная нефропатия.

При остром ИН в интерстициальной ткани почек преобладают воспалительные изменения, которые в тяжелых случаях могут привести к развитию ОПН. Тем не менее прогноз при остром ИН в большинстве случаев благоприятный.

При хроническом ИН развивается фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев и поражение на поздней стадии заболевания клубочков. Исходом хронического ИН является нефросклероз — сморщивание почек с развитием ХПН.

2. Каковы этиологические факторы интерстициального нефрита?

В этиологии острого ИН имеют значение следующие факторы.

• Лекарства: бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, сульфаниламиды, НПВП, диуретики и др.

Среди множества препаратов, применение которых может привести к развитию острого ИН, в первую очередь выделяют следующие: ампициллин, пенициллин, клоксациллип, цефалотин, рифампицин, гентамицин, ванкоминин, сульфометоксазол (входит в состав бактрима), ибупрофен, напроксен, фенитоин (дифении), фенаидион (фенилин), тиазидовые диуретики, иммунодепрессанты (азатиоприп, циклофосфан), аллопуринол, каптоприл.

Метод введения препаратов и доза не являются ведущими факторами развития острого ИН.

• Инфекции: бактериальные (стрептококковые инфекции, дифтерия, лептоспироз, легионеллез), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, арбовирусы[34]), гистоплазмоз и др.